这些红线不要碰

2021年9月，某区职工医保参保人唐某到医保局举报称，侯某在2017年9月至2019年8月期间，盗用其社保卡到药店进行刷卡套现，非法盗窃其个人账户里的医保基金。

经医保局调查核实，参保人侯某使用唐某社保卡，通过虚构事实在多家药店购买药品、保健品以及空刷套取医保基金，导致医疗保障基金违规支出11116元。依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，侯某的行为涉嫌诈骗罪，依据《行政处罚法》第二十七条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，将其移送公安局依法查处。

参保人使用自己家庭成员、朋友的社保卡冒名就医、购药的情况并不少见，但这种行为其实属于违规使用医保基金。“比如经常有人用家人、朋友的社保卡去买药，或者将自己的社保卡借给他人使用，这都是不可以的，一旦被发现，双方都将受到处罚。”

若参保人出现此类行为，不仅要退回医保基金损失，还可能会被暂停3-12个月医疗费用联网结算。若是故意骗取医保基金的，还将处骗取金额2-5倍的罚款，构成犯罪的将依法追究刑事责任。

2017年，参保人蒋某在外做工期间，从架子上跌落造成腿部摔伤。为了报销治疗费用，蒋某请求自己的哥哥开具虚假受伤证明，证明自己是在家期间意外跌落受伤的，并无第三方责任。2017年8月至9月期间，蒋某通过医保共计报销3044.21元。

2021年4月，医保局接到群众实名举报，称蒋某存在虚构外伤证明、套取医保基金的行为。通过查询医保系统、调取病历、查看外伤住院证明以及询问蒋某受伤时的工友，证实群众举报情况属实。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，蒋某需将3044.21元医保基金退回到医保基金财政专户。

此案当事人在做工期间受伤应属于工伤，但却虚构外伤证明套取医保基金，造成医保基金损失。“有时工伤认定相对复杂，因为各种因素可能也会导致认定所花费的时间较长，有些参保人不愿自己承担工伤造成的医疗费用，就动了歪心思，想走医保渠道报销。”

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

2020年12月，医保局对该区某镇卫生院的住院病人诊疗情况进行检查。该院住院登记册、护士站住院病人一览表及住院病人病历显示，当晚住院病人应为34人，而经现场核查，仅有12名患者在院治疗，其余22名登记住院患者未在院，住院病人在院率为35.29%。

依据相关文件规定，该院22名登记住院而检查时未在院的患者被认定为“挂空床”住院治疗违规行为。经核实，22名“挂空床”患者住院治疗总医疗费用共为59455.09元，包括医保统筹基金49823.89元、医疗救助1420.26元、扶贫兜底128.9元、公务员补助185.44元。根据相关规定，该卫生院存在涉及违规使用医保基金行为，医保局依法依规责令其追回22名“挂空床”患者所发生的医保统筹基金、医疗救助、扶贫兜底、公务员补助等51558.49元，并退回对应的医保基金财政专户，同时对该院领导班子进行约谈，责令限期整改。

“挂空床”行为一经查实，可全额拒付相应的医保费用，已支付医保费用的要追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

若核查证实定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。同时，“挂空床”参保患者也要受到相应处罚。

2020年11月，医保局在检查时发现，某医院存在串换项目行为。经调查核实，2019年12月至2020年11月期间，该院将“足部溃疡修复术”串换成“骨髓炎病灶清除术”及“骨髓炎病灶清除术（再次手术加收）”共288次，共涉及金额44064元。此外，该院还存在套高手术费用收费、虚记项目收费、套餐收费、违规收取一次性低值耗材等违规行为。

根据相关规定，医保局责令该院退回违规费用177082.2元，虚记医疗费用327元按5倍计算，共计退回违规费用178717.2元；对涉事医保医生谢某进行医保医生积分扣2分并给予警告。

串换项目是定点医药机构比较常见的违规使用医保基金的行为之一。

“参保人就医、购药产生的费用并不是全部都能通过医保报销的，串换项目就是将非医保目录内的药品换成医保目录内的药品。也有些医院会把低价的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等串换成高价药品，以此套取医保基金。”

除了医院之外，部分定点零售药店甚至会把日用品、食品等串换医保项目刷卡收费。

2020年12月至2021年2月期间，医保局根据审计部门移交的线索开展进一步调查，发现某药房存在将日用品、食品等串换医保项目刷卡收费等问题。

经复查复核，该店将花露水、牙膏、沐浴露、晕车贴、芦荟胶、洗衣液、卫生纸、饮料、润喉糖等300余件日用品及食品串换成医保项目刷卡收费，金额共计13503.3元。依据相关规定，医保局依法依规追回全部违规费用13503.3元，对药店负责人进行约谈警示，限期整改，并暂停该药店服务协议三个月。

2021年8月，一位参保人员在某大药房连锁有限公司购买药物。结账后，该参保人发现药店销售管理系统销售单明细为“药物六味地黄丸1盒29.5元，盐酸氨澳索(500mg*100ml)1瓶23.8元，复方金钱草（3g*20袋）1盒34元，合计87.3元”，而该药店录入医保报销结算系统的药物却为“盐酸氨澳索(500mg*100ml)1瓶49.5元，复方金钱草（3g*20袋）1盒37.8元，合计87.3元”。

由于认为该药店存在实际销售单明细与录入医保报销结算系统的药物名称、数量、价格不一致，该参保人便向医保部门投诉举报该药店违规刷卡报销医保基金。经医保局进一步扩大核查范围，确认该药店涉及违规录入医保报销结算系统的金额合计为32783.1元。

根据该市《基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2021年版）第二十二条第五款，医保局依法依规对该药店暂停医保服务协议1个月，责令药店将医保报销违规金额32783.1元退回医保基金财政专户，约谈药店相关负责人和责令限期整改，并进行全区曝光通报。

一、不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

二、不可重复享受医疗保障待遇；

三、不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

四、不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

五、不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

一、严禁分解住院、挂床住院；

二、严禁违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

三、严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费；

四、严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

五、严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，提供接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

六、严禁将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

七、严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

八、严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

九、严禁虚构医药服务项目；

十、严禁故意骗取医疗保障基金支出的其它行为。