各定点医疗机构和广大医务工作者：

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，习近平总书记多次做出指示。2020年6月，在中央深改委第十四次会议上指出“要深化医保支付方式改革、加强医保基金监管”。2021年2月，在中央政治局第二十八次集体学习时再次强调“要深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能。”因此，支付方式改革是我们必须要做的一项工作。今年3月5日，“深化医保支付方式改革”被写入2022年《政府工作报告》，意味着深化医保支付方式改革的号角已全面吹响，医保支付方式改革将进一步向纵深推进。

根据国家和省统一部署，洛阳市正在迅速、全面、精准地推进按病种分值付费DIP改革。这是一场医保支付方面的深刻变革，冲击着医务人员固有的诊疗服务意识，也进一步规范了医保部门的服务管理行为。DIP对很多人来讲是一个陌生事物。改革推进过程中，大家有一些疑问、困惑，甚至是怨言，这非常正常，关键是我们要在找准问题的前提下，准确认识DIP、合理使用DIP，共同推进洛阳市DIP付费改革走向成功。我们对DIP普及过程中存在疑惑的6个问题进行了梳理，供大家参考借鉴。

一、什么是DIP？

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

DIP的前提条件，是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

病种分值的付费原理可以归纳为三个核心要素：筛选病种、测算每个病种的分值和确定医疗机构系数。根据这三个核心要素确定病种分值库，体现出不同病种之间的相对权重，确立医疗机构诊疗病种费用与支付价之间的比价关系，医保再根据区域总额预算确定每个分值的单价，分值乘以单价则是医保对定点医疗机构的基金支付额度。

二、为什么要推行DIP？

DIP通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式，增进了管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道，以有效合作取代相互博弈。基于资源消耗及结构合理的支付标准，能促进医保、医疗、医药协同联动，激发医疗服务供给侧治理动能，促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求。提升医保基金使用效率，实现医保基金监管规范化、精细化和科学化。

为此，国家医疗保障局决定在全国范围内推广按病种付费模式，专门印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

近年来，河南省医疗保障局组织省内试点地区到外省施行DIP比较早的广州、厦门等地区进行了调研，从调研情况来看，在实行DIP付费改革以后，各医院的收入并没有减少，而且很多主动配合、主动适应改革的医院在支付方式改革以后，得到了结余奖励，以厦门为例：厦门市自2017年实行DIP付费改革后，医疗机构每年获得医保各类奖励政策指标奖励约7000万元，实现了医疗机构收入和医疗服务水平相适应，其中厦门市弘爱医院通过对病种分值实行精细化管理后，2019年药占比为21%，耗材占比为16%，药耗成本大概是医疗收入的30%，全年门诊及住院医保费用全部结回并盈余940万。DIP付费改革坚持“结余留用”原则，鼓励试点医疗机构通过精细化管理，在做好医疗服务的同时，主动控制成本，医保部门会将节约的资金返还给医疗机构，最终实现群众满意，群众就医负担下降，医疗机构收入增加，医保基金可持续的三方共赢的良好局面。

三、DIP有哪些优势？

（一）技术要素。基于大数据理念，以病种为付费单位和监管、分析对象，为促进医保精细化、科学化管理，奠定了极为科学和坚实的基础。

（二）起步障碍少。起步阶段，来自基础条件和分组技术方面的障碍少。如DIP分组使用ICD-10编码的前4位，对编码的适应性强，便于动态调整和拓展，适用于编码未完全统一、历史病案数据质量不高的地区，且留有逐步完善数据质量的补短期，能有效平衡临床应用与医保支付间的关系。

（三）易于推广。跨区域推广及其在考核管理上的借鉴意义高。尤其是因为基于大数据进行分组，以公式与指标作为分组的主要依据，便于监管部门发挥主导作用，进行质量和费用的控制。

（四）包容性强。DIP更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，落地阻力较小，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。

四、DIP的总体原则是什么？

（一）顶层设计，统筹联动。坚持“尽力而为，量力而行，实事求是确定保障范围和标准”“坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的系统性、整体性、协调性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务”。

（二）数据驱动，标准先行。以全人群、全样本的大数据为基础，围绕国家DIP目录库标准，结合实际建立我区的实施路径，推动医保支付制度改革。

（三）尊重客观，科学测算。利用大数据方法精确拟合，科学测算各应用地区分值单价，科学确定与之匹配的调节机制，确保医保支付科学合理。

（四）公开透明，全程监管。建立政府、医保、医院各方统一的价值尺度，践行统一数据标准体系下医保支付方式与智能监管的一体化，形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制，创建“公平、公正、公开”的监管与支付。

（五）供需平衡，多方共赢。建立医疗保障科学管理机制，引导资源的合理配置、提升资源利用效率；促进医疗机构精细管理，以“结余留用，合理超支分担”激发医疗机构控制成本的内生动力，提高医保资金的利用效率。

五、DIP推行过程中可能会出现哪些问题？

一、系统中采集的所有用于DIP病种分组的数据都是各地医疗机构历史三年的数据，能够真实客观反映医疗机构的历史诊疗过程，前提是医疗机构提供的历史数据要准确，病案质量要过关。

在前期的分组的过程中，国内部分地区出现病种分值倒挂的现象，究其原因，就是病案质量比较差，漏填了一些辅助检查、辅助治疗或其他与支付标准制定直接相关的内容，无法真实体现医生的劳动价值。

二、推行DIP付费改革后，实行区域点数法总额预算，不再对单个医院进行总额控制，并且每个统筹区内单个DIP病种的分值是一致的，因此，医疗机构要避免冲工分现象，冲工分不但会造成年底结算时点值贬值，病种支付标准降低，而且会增加医疗机构治疗成本，导致结余留用减少。

医疗机构必须要从规范临床路径，减少非必要的辅助检查、治疗和用药等方面下功夫，在做到医疗服务让参保群众满意的同时，降低治疗成本，减少药占比和耗占比，结余的费用都会返还给医疗机构，既避免了改革之前的各种违规处罚，又可以在正常费用全部结清后，得到盈余。

三、医疗机构需要找准自身定位，收治与技术水平相适宜的病人，做到治疗方式和成本控制最优组合，在病种支付标准范围内合理留用医保基金，加强绩效管理，找准成本控制路径，提升专业技术水平，发展特色专业，促进分级诊疗。

六、为了确保改革顺利推进，医疗机构该怎么做？

一是要加强组织领导，医保支付方式改革是一把手工程，需要医疗机构主要负责同志加强对改革工作的领导，亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，亲自调度相关业务科室的协调配合，全院全员共同参与，形成工作合力。

二是要明确职责分工，医政部门负责牵头完善医院日常组织管理制度、运行机制和激励机制，并督促检查贯彻落实情况；医保部门负责研究DIP付费的政策规定，提出医保支付方式改革的管理措施；病案部门负责首页的审核，根据政策要求，进行分类编码、分析和提供数据；质控部门负责加强医疗质量管理，促进合理诊疗，推行临床路径，提高病种覆盖率；信息部门负责维护信息系统，建立临床科室、病案室和医保部门三方联动反馈机制；财务部门确保收费准确，对医疗服务和病种进行成本核算；临床医生要正确填写诊断和操作，分析病种分值表，熟悉专科疾病编码。

三是加强信息化建设，不断完善医院信息系统，为医院管理者、各层面员工提供相应的医保数据分析，基于大数据，为各级决策提供数据支撑。

四是加大监管力度，制定严格的监督考核指标体系，及时纠正高套分值、低标入院、二次住院等不良诊疗行为，纠错病案信息，确保医保支付改革顺利落地，做到患者满意、员工满意、医院健康可持续发展，最终实现医院高质量发展，医保预算精准科学、病种结算符合实际、成本管控模式多元、医疗行为得以优化的目标。

各定点医疗机构、各位专家同仁，让我们携起手来，以改革为动力，向管理要效益，努力推动DIP改革行稳致远，合力为老百姓提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障，不断增强人民群众的幸福感安全感获得感！

偃师区医疗保障局

2022年6月6日