目 录
第三部分 文书范本
1.案卷封面
2.案卷目录
3.行政处罚委托书
4.行政处罚案件(不予)立案审批表
5.询问笔录
6.现场检查（勘验）笔录
6－1.现场勘验图
7.电子数据证据提取笔录
8. XX乡镇（街道）行政执法文书送达地址及方式确认书
9.XX乡镇（街道）责令（限期）改正通知书
10.XX乡镇（街道）整改复查意见书
11.XX乡镇（街道）责令退赔违法所得通知书
12.XX乡镇（街道）限期提供材料通知书
13.XX乡镇（街道）协助调查函
14.XX乡镇（街道）抽样取证通知书
15.XX乡镇（街道）抽样取证物品处理通知书
16.XX乡镇（街道）先行登记保存证据审批表
16-1.XX乡镇（街道）查封（扣押）审批表
17.XX乡镇（街道）先行登记保存证据通知书
18.XX乡镇（街道）先行登记保存证据物品处理通知书
18-1.XX乡镇（街道）查封（扣押）决定书
18-2.XX乡镇（街道）延长查封（扣押）决定书
19.电子技术监控设备记录审核表
20.涉案行政执法视（音）频记录登记表
21.案件调查终结报告
22. XX乡镇（街道）政府法制审核意见表
23.XX乡镇（街道）（不予）行政处罚事先告知审批表
24.XX乡镇（街道）不予行政处罚事先告知书
25.XX乡镇（街道）行政处罚事先告知书
26.陈述申辩笔录
27.陈述申辩复核意见书
28.XX乡镇（街道）行政处罚听证通知书
29.XX乡镇（街道）行政处罚听证公告
30.行政处罚听证笔录
31.行政处罚听证报告
32.重大复杂案件集体讨论笔录
33.案件移送审批表
34.XX乡镇（街道）案件移送函
34－1.移送案件涉案物品清单
35.(不予)行政处罚决定审批表
36.XX乡镇（街道）不予行政处罚决定书
37.XX乡镇（街道）行政处罚决定书
38.XX乡镇（街道）当场行政处罚决定书
39.行政处罚文书送达回证
40.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表
41.XX乡镇（街道）延期（分期）缴纳罚款决定书
42.XX乡镇（街道）不予延期（分期）缴纳罚款决定书
43.行政处罚没收财物处理审批表
44.没收财物处理清单
45.XX乡镇（街道）行政处罚决定履行催告审批表
46.XX乡镇（街道）行政处罚决定履行催告书
47.XX乡镇（街道）行政处罚决定申请强制执行审批表
48.XX乡镇（街道）强制执行申请书
49.案件终止调查审批表
50.行政处罚案件结案审批表
51.卷内备考表
第三部分 文书范本
1.案卷封面
XX乡镇人民政府（街道办事处）行政机关全称 | |||
年度行政处罚案卷 | |||
案件名称 | 注：当事人名称+违法行为法定表述+行政处罚案 | ||
行政处罚 决定书文号 | 注： 年 X罚字 XX 号 | ||
行政处罚 决定内容 | 注：根据行政处罚决定文书内容填写 例： 1.警告 2.没收…… 3.处以罚款…… …… | ||
承办单位 | 承 办 人 | ||
立案日期 | 年 月 日 | 结案日期 | 年 月 日 |
归 档 人 | 归档日期 | 年 月 日 | |
保管期限 | 30年/永久 | 归 档 号 | |
本案共 卷 页 第 卷 | |||
填写要求：
1.做到一案一卷（涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等事项或者页数超过200页的，可以一案多卷）。
2.同时对单位和个人实施行政处罚的，分别立卷。
3.案卷封面规范并做到一卷一号。
4.制作案卷文书目录。
5.案卷装订规范、卷内材料排列整齐并与目录对应。
6.案卷按国家有关规定划分保管期限。
7.案卷页码要标注规范。
8.不能随卷保存的证据，要放入证据袋随卷归档，在备考表注明内容、数量、时间和保存地点。
2.案卷目录
序号 | 文 号 | 文书名称 | 日 期 | 页 码 | 备注 |
1 | 注：填写文书名称全称 | 文书印制日期 | |||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
11 | |||||
12 | |||||
13 | |||||
16 | |||||
… |
3.行政处罚委托书
（慎用）
委托行政机关：
法定代表人（负责人）： 地址：
受委托组织：
法定代表人（负责人）： 地址：
根据 （法律法规或规章依据的名称及条、款、项具体内容） 的规定，经（委托行政机关）与（受委托组织）研究，现由（委托行政机关）委托（受委托组织）实施：（处罚事项和实施范围）。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
委托期间，(受委托组织)在委托范围内，必须以（委托行政机关）的名义实施行政处罚，并接受（委托行政机关）的监督；由此产生的法律后果，由（委托行政机关）承担。(受委托组织)不得将委托事项再委托。
法定代表人（负责人）：签名 法定代表人（负责人）：签名
委托行政机关（印章） 受委托组织 （印章）
年 月 日 年 月 日
填写要求：
1.委托依据必须为法律法规或规章。
2.受委托组织（印章）应为乡镇政府或街道办。
3.受委托组织必须以委托机关名义作出处罚。
4.委托书必须通过政府门户网站对外公示。
4.行政处罚案件(不予)立案审批表
案件名称 | 注：当事人名称+涉嫌+违法行为法定表述+案 | |||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
案件来源 | □检查 □投诉举报 □移送 □曝光 □交办 □其他 注：在对应的项目打√ | |||
简要案情 | 注：简要案情写明涉嫌违法行为发生的时间、地点、证据等简要情况。 | |||
（不予） 立案依据 | 注：写明（不予）立案的法律依据。①适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整②适用法律依据明确到条、款、项 | |||
承办人 意 见 | □建议立案 □建议不予立案 理由： 承办人：（签名） 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □拟同意，建议该案件主办人是 ，协办人是 □拟不同意 负责人：（签名） 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □同意 □不同意
负责人：（签名） 年 月 日 | |||
5.询问笔录
第（ ）次
询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
询问地点：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人： 注：记录人可以是执法辅助人员。
一、被询问人基本情况
被询问人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
与本案关系：□当事人 □法定代表人 □现场负责人□受委托人 □监护人 □其他
二、告知事项
问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答：□申请回避 理由：
□不申请回避
三、询问内容
问：
答：
问：
被询问人签字： 日期： 被询问人应当逐页签名确认
答：
被询问人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被询问人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
第 页 共 页
填写要求：
1.多个被询问人要分别制作多份询问笔录。
2.同两名行政执法人员在同一时间只能询问一名被询问人。
3.询问的起止时间、地点记载准确；被询问人的基本情况、被询问人与案件的关系记载清楚；询问人、记录人的姓名、执法证号记载准确；告知当事人享有申请回避的权利；询问内容与案件有关；询问人、记录人签注姓名及日期。
4.询问笔录若修改，被询问人要在修改处签名（盖章）或者按压指印。
5.被询问人要在询问笔录上逐页签名，并在尾页注明“笔录上述内容，记录属实”字样及日期；如被询问人拒绝签名，由两名以上行政执法人员在笔录中注明情况。
备注：
1.对未成年询问调查必须有法定监护人在场。
2.如当事人由于自身原因，要求尽快完成处罚的，应由当事人在对应文书和送达回证中注明：“本人将尽快改正违法行为、消除违法后果，自愿放弃陈述、申辩、听证的权利，请尽快结案”。
6.现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
检查（勘验）地点：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人： 注：记录人可以是执法辅助人员。
一、被检查（勘验）人（单位）基本情况
□被检查（勘验）单位名称：
法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：
地址： 电话：
□被检查（勘验）人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
二、见证人基本情况
见证人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
三、告知事项
问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。请配合开展检查（勘验），并如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答：□申请回避 理由：
被询问人签字： 日期： 被询问人应当逐页签名确认
第 页 共 页
□不申请回避
四、现场检查（勘验）情况
检查（勘验）记录：
被检查（勘验）人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查（勘验）人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被检查（勘验）人（单位）：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
见证人：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
第 页 共 页
填写要求：
1.多处现场要制作多份笔录。
2.检查（勘验）的起止时间、地点记载准确；被检查（勘验）人的基本情况、见证人在场情况记载清楚；检查（勘验）人和记录人的姓名、执法证号记载准确；告知被检查（勘验）人享有申请回避的权利的；准确、客观地记载现场情况，包括有关数据、位置、状态等；见证人、检查（勘验）人、记录人签注姓名及日期。
3.检查（勘验）笔录有修改，被检查（勘验）人在修改处要签名（盖章）或者按压指印。
4.被检查（勘验）人要在现场检查（勘验）笔录上逐页签名，并在尾页注明“笔录上述内容，记录属实”字样及日期的；如被检查（勘验）人拒绝签名，要由两名以上行政执法人员在笔录中注明情况。
备注：
1.对未成年询问调查必须有法定监护人在场。
2.如当事人由于自身原因，要求尽快完成处罚的，应由当事人在对应文书和送达回证中注明：“本人将尽快改正违法行为、消除违法后果，自愿放弃陈述、申辩、听证的权利，请尽快结案”。
6—1.现场勘验图
填写要求：
绘制的内容应当与现场勘验（检查）笔录一致，标注文字说明准确
例图：
绘制内容：
绘制日期： 制作人：
当 事 人： 日 期：
见 证 人： 日 期：
7.电子数据证据提取笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
□被检查单位名称：
法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：
地址： 电话：
□被检查人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
提取人：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
提取的电子数据原始存储介质名称及状态：
提取方法和过程：
提取的电子数据内容：
电子数据的完整性校验值：
被检查人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被检查人（单位）：签名或盖章 年 月 日
提取人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
第 页 共 页
填写要求：
1.多次提取要制作多份笔录。
2.提取的起止时间、地点记载准确；被检查人（单位）的基本情况记载清楚；提取人和行政执法人员的姓名、执法证号记载准确；准确、客观记载提取电子数据的方法、过程和内容等信息。
3.电子数据提取笔录有修改，被检查人（单位现场负责人）在修改处要签名（盖章）或者按压指印的。
4.被检查人（单位现场负责人）要在电子数据证据提取笔录上逐页签名，并在尾页注明“笔录上述内容，记录属实”字样及日期的；如被检查人（单位现场负责人）拒绝签名，要由两名以上行政执法人员在笔录中注明情况。
8.XX乡镇（街道）行政执法文书
送达地址及方式确认书
案件名称 | ||||||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 (负责人） | ||||||
统一社会信用代码 | ||||||||
地 址 | 电 话 | |||||||
个人姓名 | 工作单位 | |||||||
证件类型 | 证件号码 | |||||||
住 址 | 电 话 | |||||||
行政机关 | 联 系 人 | 电 话 | ||||||
地 址 | ||||||||
告知事项 | 1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2.确认的送达地址适用于行政处罚全过程。如果送达地址有变更，当事人应当及时书面告知变更后的送达地址。 3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。 4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但当事人证明到达其特定系统的日期与发送方对应系统显示发送成功的日期不一致的，以当事人证明到达其特定系统的日期为准。 | |||||||
送达地址 及 方 式 | 签 收 人 | 手机号码 | ||||||
证件类型 | 证件号码 | |||||||
确认送达地址 | 邮 编 | |||||||
是否接受 电子送达 | □手机号码： □是 □传真号码： □电子邮箱： | □否 | ||||||
当事人 确 认 | 我已阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中发生变化，将及时书面告知你单位。 当事人:签名或盖章 年 月 日 | |||||||
9.XX乡镇（街道）责令（限期）改正通知书
乡镇（街道）责改字〔20××〕第××号
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实： ，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位）：
□立即改正违法行为。
□在 年 月 日前改正违法行为。改正内容和要求如下：要求当事人改正的具体内容，必须与时间、空间客观事实相匹配，不得出现“30分钟内拆除完毕”等严重违背客观事实、当事人不可能完成的指令要求。
你（单位）如不服本通知，可以自收到本通知书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.除当场改正的外，采取责令（限期）改正措施要制作责令（限期）改正通知书，对改正违法行为的情况进行复查和记载。
2.责令（限期）改正通知书要送达。
3.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
4.适用法律依据明确到条、款、项。
5.适用条、款、项内容完整。
10.XX乡镇（街道）整改复查意见书
乡镇（街道）复查字〔20××〕第××号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《XX乡镇（街道）责令（限期）改正通知书》（文号），经对你（单位）整改情况进行复查：
□你（单位）已经按照要求整改完毕。
□你（单位）未按照要求整改，提出以下意见：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
11.XX乡镇（街道）责令退赔违法所得通知书
乡镇（街道）责赔字〔20××〕第××号
：
经调查，你（单位）存在下列违法事实： ，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第二款规定，现责令你（单位）自收到本通知书之日起 日内，将 （大写） 元退赔给（当事人姓名+联系方式，或单位全称） 。除依法应当退赔的外，本机关将依法予以没收。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
2.适用法律依据明确到条、款、项。
3.适用条、款、项内容完整。
12.XX乡镇（街道）限期提供材料通知书
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款和 （法律依据名称及条、款、项具体内容 ） 的规定，请你（单位）自收到本通知书之日起 日内，向本机关提供以下材料：
1. 注：当事人提供的资料必须为原件。
2.
3.
逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
13. XX乡镇（街道）协助调查函
乡镇（街道）协查字〔20××〕第××号
：
在办理 案件中，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，请你单位协助以下事项：
1.
2.
3.
请自收到协助调查函之日起 日内将调查结果及相关材料告知我单位。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前予以书面告知并说明理由。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章（注：此处必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
实施行政强制、抽样取证行为
需制作现场笔录并填写对应表格
（14-18号文书）
填写要求：
1.抽样取证、先行登记保存证据、查封扣押等要有相应文书。
2.先行登记保存证据、查封扣押要经行政机关负责人批准。
3.先行登记保存证据、查封扣押要在法定期限作出处理。
4.抽样取证、先行登记保存证据、查封扣押等行政执法文书要送达。
5.抽样取证、先行登记保存证据、查封扣押等适用法律依据要准确。
6.抽样取证告知当事人检验、检测或者鉴定结果。
7.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
8.适用法律依据明确到条、款、项。
9.适用条、款、项内容完整。
10.审批表中承办人意见、承办机构审核意见、行政机关负责人审批意见栏中要有签名并填写相关意见。
14.XX乡镇（街道）抽样取证通知书
乡镇（街道）抽样通知字〔20××〕第××号
：
你（单位）因 行为，涉嫌违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
2.适用法律依据明确到条、款、项。
3.适用条、款、项内容完整。
4.品级、规格、型号等内容，根据物品外包装信息填写。物品外包装不清晰或无外包装的，填写“不明”。
15.XX乡镇（街道）抽样取证物品处理通知书
乡镇（街道）抽样处理通字〔20××〕第××号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《XX乡镇（街道）抽样取证通知书》（文号），对 等物品进行了抽样取证。根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理（见抽样取证物品处理清单）。
附：抽样取证物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
2.适用法律依据明确到条、款、项。
3.适用条、款、项内容完整。
4.品级、规格、型号等内容，根据物品外包装信息填写。物品外包装不清晰或无外包装的，填写“不明”。
16.XX乡镇（街道）
先行登记保存证据审批表
案件名称 | |||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | |||
统一社会信用代码 | |||||
地 址 | 电 话 | ||||
个人姓名 | 工作单位 | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
住 址 | 电 话 | ||||
拟 先 行 登记保存证据地点 | 拟 先 行 登记保存 证据期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | |||
先行登记保存证据 的 理 由 | 注：填写相关证据可能灭失或者以后难以取得 | ||||
先行登记保存证据法律依据 | 《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条 | ||||
承办人 意 见 | 建议先行登记保存证据
承办人：签名 年 月 日 | ||||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | ||||
行政机关负 责 人 审批意见 | □同意 □不同意
负责人：签名 年 月 日 | ||||
16-1.XX乡镇（街道）查封（扣押）审批表
案由 | |||||
当 事 人 | 姓名 （名称） | 法定代表人（负责人） | |||
证件 名称 | 证件 号码 | ||||
住址 （地址） | 电话 | ||||
拟实施行政强制措施的时间 | 年 月 日至 年 月 日 （注：不超30天） | ||||
拟延长行政强制措施的时间 | 年 月 日至 年 月 日 （注：延长不超30天） | ||||
拟实施行政 | 注：理由应为为制止违法行为、防止证据损毁、避免危害发生、控制危险扩大等
| ||||
拟延长行政 | |||||
承办人 |
承办人签名： 年 月 日 | ||||
承办机构 |
负责人签名： 年 月 日 | ||||
行政机关 |
负责人签名： 年 月 日 | ||||
17.XX乡镇（街道）先行登记保存证据通知书
乡镇（街道）先登通字〔20××〕第××号
：
你（单位）因 行为，涉嫌违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
2.适用法律依据明确到条、款、项。
3.适用条、款、项内容完整。
4.品级、规格、型号等内容，根据物品外包装信息填写。物品外包装不清晰或无外包装的，填写“不明”。
5.证据物品需在七日内及时作出处理决定。
18.XX乡镇（街道）
先行登记保存证据物品处理通知书
乡镇（街道）先登处通字〔20××〕第××号
：
本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《XX乡镇（街道）先行登记保存证据通知书》（文号），对 等物品先行登记保存证据。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品以 方式，存放于 。根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下 （查封、扣押、解除措施并返还等）处理（见先行登记保存证据物品处理清单）。
附：先行登记保存证据物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 |
当事人：签名或盖章 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
2.适用法律依据明确到条、款、项。
3.适用条、款、项内容完整。
4.品级、规格、型号等内容，根据物品外包装信息填写。物品外包装不清晰或无外包装的，填写“不明”。
5.证据物品需在七日内及时作出处理决定。
18-1.XX乡镇（街道）查封（扣押）决定书
乡镇（街道）封（扣）字〔20××〕第××号
当事人姓名或名称：
当事人身份证号码或统一社会信用代码：
当事人住址或住所：
法定代表人（负责人）：
经查，发现你（单位）实施了 违法行为。以上事实，有 等证据为凭。本机关认为，你（单位）涉嫌违反 的规定，根据 的规定，现决定对你（单位）的有关场所、设施或物品予以封存（详见《涉案物品清单》）。封存期限为自 年 月 日至 年 月 日。封存物品由 负责保管，存放于 ，联系电话 。
在封存期限内，你（单位）不得擅自使用、销售、转移、损毁、隐匿封存清单所列场所、设施或物品。
你（单位）可对本决定进行陈述和申辩（或申请听证）。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向 人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内向 人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止本决定的执行。
附：涉案物品清单
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
（本文书一式四份。一份交当事人，一份随卷归档，一份随封存的场所、设施或物品备查，一份本机关留存。）
附 件
涉案物品清单
编号 | 名称 | 规格 | 数量 | 型号 | 备注 |
上述物品资料品种、数量经核对无误，请确认：
当事人（代理人或现场负责人）（签名）： 年 月 日
执法人员（签名）： 、 年 月 日
见证人（签名）： 年 月 日
（本文书一式四份，一份交当事人，一份随卷归档，一份随查封或扣押的物品资料备查，一份由本机关留存。）
第 页 共 页
注：查封、扣押限于涉案的场所、设施或者财物，不得查封、扣押与违法行为无关的场所、设施或者财物；不得查封、扣押公民个人及其所扶养家属的生活必需品。
当事人的场所、设施或者财物已被其他国家机关依法查封的，不得重复查封。
18-2.XX乡镇（街道）
延长查封（扣押）决定书
乡镇（街道）延封（扣）字〔20XX〕第 号
当事人姓名或名称：
当事人身份证号码或统一社会信用代码：
当事人住址或住所：
法定代表人（负责人）：
因你（单位）涉嫌 的违法行为，本机关于 年
月 日向你（单位）送达《查封、扣押决定书》（文号 ），对 进行查封，存放于 。
现因 ，根据《行政强制法》第二十五条第一款的规定，本机关依法决定延长封存期限，延长期限自 年 月 日起至 年 月 日止。
你（单位）可对本决定进行陈述和申辩（或申请听证）。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向 人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内向 人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止本决定的执行。
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
（本文书一式三份，一份交当事人，一份随卷归档，一份由本机关留存。）
19.电子技术监控设备记录审核表
案件名称 | |||||
电子技术监控设备情 况 | 设备名称 | 设备编号 | |||
设置地点 | |||||
记录时间 | |||||
记录违法 事实以及 证明事项 | |||||
法 制 和 技 术 审 核 情 况 | 电子技术监控设备是否符合标准 | □是□否 | |||
电子技术监控设备是否设置合理 | □是□否 | ||||
电子技术监控设备是否标志明显 | □是□否 | ||||
电子技术监控设备设置地点是否向社会公布 | □是□否 | ||||
记录内容是否真实、清晰、完整、准确 | □是□否 | ||||
是否发现其他不符合要求的情况 | □是□否 | ||||
审核意见 |
（经审核，该设备符合技术标准，记录内容符合证据要求。）
审核人：签名 年 月 日 | ||||
20.涉案行政执法视（音）频记录登记表
案件名称 | ||||
1 | 记录内容 | 注：照片、音视频等资料要注明摄（录）制时间、地点、摄（录）制人姓名和身份等。 | ||
证明事项 | 时间节点 | |||
拍摄时间 | 拍摄地点 | |||
2 | 记录内容 | |||
证明事项 | 时间节点 | |||
拍摄时间 | 拍摄地点 | |||
制 作 人 | 行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号： | |||
制作方法 | ||||
21.案件调查终结报告
□单位名称： 法定代表人（负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
调查时间： 年 月 日至 年 月 日
案件承办人： 、
内容：
一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容。
二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《行政处罚裁量基准》，载明违法行为适用的行政处罚裁量具体内容、等次。
三、拟作出行政处罚的法律依据名称及条、款、项具体内容及行政处罚建议。
年 月 日
填写要求：
1.载明适用行政处罚裁量基准情况。
2.载明建议作出行政处罚的法律依据和拟作出行政处罚决定的具体内容。
3.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
4.适用法律依据明确到条、款、项。
5.适用条、款、项内容完整。
6.当事人基本情况、调查起止时间、案件承办人，违法行为发生的时间、地点、情节等情况和调查取证情况记载清楚。
22.XX乡镇（街道）政府法制审核意见表
案件名称 | ||
送审机构 | ||
送审日期 | 年 月 日 | |
审核内容 | 具体意见 | |
执法主体是否合法 | ||
行政相对人认定是否准确 | ||
执法人员是否有执法资格 | ||
案件事实是否清楚，证据是否合法充分 | ||
适用依据是否准确 | ||
裁量基准的适用是否恰当 | ||
处理建议是否适当 | ||
程序是否合法 | ||
文书是否规范 | ||
文书是否齐备 | ||
是否有超越本机关职权范围或滥用职权情形 | ||
是否涉嫌犯罪需要移送司法机关 | ||
其他 | ||
审核意见
法制审核人： 年 月 日 | ||
23.（不予）行政处罚事先告知审批表
案件名称 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
权利告知 | □陈述申辩 □ 听证 | |||
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构审核意见 | □ 通过 □ 不予通过 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
填写要求：
1.当事人的主要违法事实表述清楚。
2.载明建议作出行政处罚的法律依据和拟作出行政处罚决定的具体内容。
3.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
4.适用法律依据明确到条、款、项。
5.依法拟作出从轻、减轻、从重或者不予行政处罚决定，、载明事实和法律依据。
6.（不予）行政处罚事先告知和决定经法制审核。
7.审批表中承办人意见、承办机构审核意见、行政机关负责人审批意见栏中有签名并明确填写相关意见。
24.XX乡镇（街道）不予行政处罚事先告知书
乡镇（街道）不罚告字〔20XX〕第 号
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条和（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）不予行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到（地点） 进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你(单位) 放弃陈述、申辩权利。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.当事人姓名或者名称准确；载明违法事实；适用行政处罚裁量基准；载明拟作出的行政处罚决定具体内容；依法告知当事人陈述、申辩、要求听证的时间、地点和期限；拟作出从轻、减轻、从重或者不予行政处罚决定，载明事实和法律依据。
2.不能将行政处罚裁量基准作为行政处罚法律依据。
3.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
4.适用法律依据明确到条、款、项。
5.适用条、款、项内容完整。
6.载明行政机关联系人、电话、地址。
25.XX乡镇（街道）行政处罚事先告知书
乡镇（街道）罚告字〔20XX〕第 号
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照（行政处罚裁量基准的具体内容），你（单位）的违法行为属于 轻微 （一般、严重或者特别严重）。
根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：
1.
2.（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到（地点）进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你(单位) 放弃陈述、申辩权利。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起5日内向本机关提出。逾期不提出听证的，视为你(单位)放弃听证权利。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.当事人姓名或者名称准确；载明违法事实；适用行政处罚裁量基准；载明拟作出的行政处罚决定具体内容；依法告知当事人陈述、申辩、要求听证的时间、地点和期限；拟作出从轻、减轻、从重或者不予行政处罚决定，载明事实和法律依据。
2.不能将行政处罚裁量基准作为行政处罚法律依据。
3.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
4.适用法律依据明确到条、款、项。
5.适用条、款、项内容完整。
6.载明行政机关联系人、电话、地址。
26.陈述申辩笔录
陈述申辩时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
陈述申辩地点：
□单位名称： 法定代表人(负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
记录人：
陈述申辩内容：
当事人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
当事人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。” （拒绝签注的，注明拒签事由）
当事人：签名 年 月 日
行政执法人员：签名 年 月 日
记录人 ：签名 年 月 日
第 页共 页
填写要求：
1.当事人提出陈述申辩，要制作陈述申辩笔录；笔录内容记载完整；当事人在笔录上逐页签名，并在尾页注明“笔录上述内容，记录属实”字样及日期；如当事人拒绝签名，要由两名以上行政执法人员在笔录中注明情况。
2.陈述申辩笔录有修改，当事人要在修改处签名（盖章）或者按压指印。
27.陈述申辩复核意见书
案件名称 | ||||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情及拟处罚 意 见 | 注：对当事人提出的事实、理由或者证据依法不予采纳，要说明理由。 | |||
陈述申辩 情 况 | ||||
承 办 人 意 见 | □ 建议采纳 □ 建议不采纳 理由：
承办人：（签名） 年 月 日 | |||
承办机构审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意
负责人：（签名） 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：（签名） 年 月 日 | |||
组织实施听证需填写听证类文书
（27-30）
填写要求：
1.符合听证条件，当事人要求听证，行政机关要在举行听证7日前送达行政处罚听证通知书。
2.公开举行听证，要发布听证公告。
3.举行听证，要制作听证笔录；听证笔录内容记载完整；听证人员、听证参加人在听证笔录上逐页签名；听证参加人未在尾页注明“笔录上述内容，记录属实”字样及日期；如听证参加人拒绝签名，要由听证主持人在笔录中注明情况。
4.听证笔录有修改，听证参加人要在修改处签名（盖章）或者按压指印
28.XX乡镇（街道）行政处罚听证通知书
乡镇（街道）罚听通字〔20XX〕第 号
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
根据你（单位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分在（听证地点和听证方式）举行听证。本次听证由 为听证主持人， 为听证员， 为记录员， 为翻译人员， 为鉴定人， 为勘验人，请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。
如你（单位）认为听证主持人、听证员、记录员、翻译人员、鉴定人、勘验人等与本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响听证公正的，有权申请回避。申请回避，应当自收到听证通知书之日起3日内向本机关提出申请并说明理由。你（单位）有正当理由需申请延期举行的，应当在 年 月 日前提出，由听证主持人决定是否延期。若无正当理由拒不出席听证的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。
参加听证前，请你（单位）注意下列事项：
1.当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应当在听证举行前提交由当事人签署或盖章的授权委托书，载明委托的事项和权限。
2.参加听证时，当事人或委托代理人应携带身份证明原件及其复印件和有关证据材料。
3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
29.XX乡镇（街道）行政处罚听证公告
乡镇（街道）罚听公告字〔20XX〕第 号
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条和（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关决定对
案件名称（包括当事人姓名或者名称、案由）举行听证，现将有关事项公告如下：
一、听证时间：
二、听证地点：
三、听证方式：
四、听证内容：
需要旁听听证的人员，可于 年 月 日前到本机关办理参加听证有关手续。
特此公告。
行政机关联系人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章（注必须为乡镇人民政府、街道办事处公章） 年 月 日
30.行政处罚听证笔录
案件名称：
听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
听证地点： 听证方式：
□单位名称： 法定代表人(负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
其他参加人： 工作单位：
案件调查人： 工作单位：
案件调查人： 工作单位：
听证主持人： 工作单位：
听证员： 工作单位：
记录员： 工作单位：
听证记录：
听证人员、听证参加人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
听证参加人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，听证主持人注明拒签事由）
当事人（委托代理人）：签名或盖章 年 月 日
其他参加人：签名 年 月 日
案件调查人：签名 年 月 日
听证主持人：签名 年 月 日
听 证 员：签名 年 月 日
记 录 员：签名 年 月 日
第 页共 页
31.行政处罚听证报告
案件名称：
听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
听证地点：
听证主持人： 工作单位：
听证员： 工作单位：
记录员： 工作单位：
其他参加人： 工作单位：
案件调查人： 执法证号：
案件调查人： 执法证号：
组织听证机关：
一、当事人基本情况
□单位名称： 法定代表人(负责人）：
统一社会信用代码： 地址： 电话：
□个人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
委托代理人： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
二、听证基本情况
三、处理意见和建议
听证主持人：签名 年 月 日
听证员：签名 年 月 日
32.重大复杂案件集体讨论笔录
案件名称：
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人及职务：
列席人及职务：
案件承办人汇报案件情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
参加讨论人员签名：
年 月 日
第 页共 页
填写要求：
1.案件经过集体讨论，要制作集体讨论笔录。
2.集体讨论笔录内容要完整或者参加讨论人员逐一签名。
3.集体讨论笔录中要记载最终确定的结论性意见。
4.不能以会议纪要代替集体讨论笔录。
5.要注明参加讨论人员职务。
33.案件移送审批表
案件名称 | ||||
案件类型 | □一般违法案件 □涉嫌犯罪案件 | 案件来源 | 与《立案审批表》一致 | |
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
受移送机关 | ||||
简要案情 及处理情况 | ||||
移送法律 依 据 | ||||
承办人 意 见 | 建议移送 承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构 审核意见 | □ 通过 □ 不予通过 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意 负责人：签名 年 月 日 | |||
34.XX乡镇（街道）案件移送函
乡镇（街道）案移函字〔20XX〕第 号
：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查，在调查中发现： （移送理由） 。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，现将该案件移送你单位处理。
附：
1.案件有关材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清单（33－1）
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
34－1.移送案件涉案物品清单
单位（印章）：
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
案件接收人： 年 月 日
案件移送人： 、 年 月 日
35.(不予)行政处罚决定审批表
案件名称 | ||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容 | ||||
当事人陈述申辩、听证情况及意见复核、采纳情 况 | ||||
承办人 意 见 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
法制机构 审核意见 | □ 通过 □ 不予通过 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □同意 □不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
填写要求：
1.当事人的主要违法事实表述要清楚。
2.载明建议作出行政处罚的法律依据和拟作出行政处罚决定的具体内容。
3.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
4.适用法律依据明确到条、款、项。
5.依法拟作出从轻、减轻、从重或者不予行政处罚决定，载明事实和法律依据。
6.（不予）行政处罚事先告知和决定要经法制审核。
7.审批表中承办人意见、承办机构审核意见、行政机关负责人审批意见栏中有签名并明确填写相关意见。
36.XX乡镇（街道）不予行政处罚决定书
乡镇（街道）不罚决字〔20XX〕第 号
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。 上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）不予行政处罚。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，你（单位）应当:
1.
2.
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.当事人姓名或者名称、地址准确；载明违法事实；适用行政处罚裁量基准；作出从轻、减轻、从重或者不予行政处罚决定，载明事实和法律依据；正确告知当事人复议机关及申请复议期限、诉讼机关及提起诉讼期限。
2.不能将行政处罚裁量基准作为行政处罚法律依据；正确告知行政处罚履行方式和期限；载明是否加处罚款。
3.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
4.适用法律依据明确到条、款、项。
5.适用条、款、项内容完整。
6.作出不予行政处罚决定，并记载对当事人进行教育情况。
37.XX乡镇（街道）行政处罚决定书
乡镇（街道）罚决字〔20XX〕第 号
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
本机关于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 （行政处罚裁量基准的具体内容） ，你（单位）的违法行为属于 轻微 （一般、严重或者特别严重）。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关要求你依法改正违法行为，并决定对你（单位）作出以下行政处罚：
1. 注：法条中明确可以实施“警告”等处罚的，才可作出警告等处罚。
2.（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）
你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至
银行（账号： ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.当事人姓名或者名称、地址准确；载明违法事实；适用行政处罚裁量基准；作出从轻、减轻、从重或者不予行政处罚决定，载明事实和法律依据；正确告知当事人复议机关及申请复议期限、诉讼机关及提起诉讼期限。
2.不能将行政处罚裁量基准作为行政处罚法律依据；正确告知行政处罚履行方式和期限；载明是否加处罚款。
3.适用法律、法规、规章的名称填写规范、完整。
4.适用法律依据明确到条、款、项。
5.适用条、款、项内容完整。
6.作出不予行政处罚决定，并记载对当事人进行教育情况。
备注：
1.作出罚款决定的行政机关应当与收缴罚款的机构分离，除依照《行政处罚法》第六十八条、第六十九条的规定当场收缴的罚款外，作出行政处罚决定的行政机关及其执法人员不得自行收缴罚款.
2.依照《行政处罚法》第六十八条当场作出行政处罚决定，有下列情形之一，执法人员可以当场收缴罚款。
（1）依法给予一百元以下罚款的；
（2）不当场收缴事后难以执行的。
3.依照《行政处罚法》第六十九条在边远、水上、交通不便地区，行政机关及其执法人员作出罚款决定后，当事人到指定的银行或者通过电子支付系统缴纳罚款确有困难，经当事人提出，行政机关及其执法人员可以当场收缴罚款。
4.依照《行政处罚法》第七十条行政机关及其执法人员当场收缴的罚款，必须向当事人出具国务院财政部门或者省、自治区、直辖市人民政府财政部门统一制发的专用票据；不出具财政部门统一制发的专用票据的，当事人有权拒绝缴纳罚款。
5.依照《行政处罚法》第七十一条执法人员当场收缴的罚款，应当自收缴罚款之日起二日内，交至行政机关；在水上当场收缴的罚款，应当自抵岸之日起二日内交至行政机关；行政机关应当在二日内将罚款缴付指定的银行。
38.XX乡镇（街道）当场行政处罚决定书
乡镇（街道）当场罚决字〔20XX〕第 号
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容 ） 的行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利， 并听取了你（单位）的陈述申辩/你（单位）未作陈述申辩 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 （行政处罚裁量基准的具体内容） ，你（单位）的违法行为属于 轻微 （一般、严重或者特别严重）。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出以下行政处罚：
1.警告；注：法条中明确可以实施“警告”等处罚的，才可作出警告等处罚。
2.罚款 （大写） 元。
缴纳罚款方式：□当场收缴。 □自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至 银行（账号： ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
当事人：签名 电话： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章） 年 月 日
39.行政处罚文书送达回证
送达文书名称、文号 | |
受送达人 | |
送达地点 | |
受送达人（签名或盖章） | |
代收人（签名） | |
代收人与受送达人关系 | |
送达日期 | 年 月 日 |
送达方式 | |
拒收原因 | |
见证人（签名） | 年 月 日 |
送达人（签名） | 年 月 日 |
备 注 |
填写要求：
1.载明送达文书的名称和文号。
2受送达人姓名、名称记载准确。
3.载明送达日期和送达地点。
4.载明送达方式。
5.委托送达、留置送达在备注中载明相关情况。
6.公告送达将公告文书附卷，在备注中载明原因和经过。
7.邮寄送达将回执附卷。
8.电子送达将显示送达成功的截图、照片等相关资料附卷。
9.受送达人以外的其他人代收，要载明与受送达人关系。
10.受送达人拒收，送达人要注明情况。
11.如有见证人见证，见证人要签注姓名和日期的，送达人签注姓名和日期。
40.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表
案件名称 | ||||
行政处罚 决定书文号 | ||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情 及处罚内容 | ||||
当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理 由 | ||||
承办人 意 见 | 延期（分期）缴纳罚款的具体建议
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
41.XX乡镇（街道）
延期（分期）缴纳罚款决定书
乡镇（街道）延（分）缴罚决字〔20XX〕第 号
：
年 月 日，本机关对你（单位）作出了《XX乡镇（街道）行政处罚决定书》（文号），给予罚款 （大写） 元的行政处罚决定，你（单位） 年 月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，本机关同意你（单位）：
☐延期缴纳罚款。延长至 年 月 日。
☐分期缴纳罚款。于 年 月 日前，共分 期缴纳完毕，每期缴纳 （大写） 元。
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章） 年 月 日
42.XX乡镇（街道）
不予延期（分期）缴纳罚款决定书
乡镇（街道）不延（分）缴罚决字〔20XX〕第 号
：
年 月 日，本机关对你（单位）作出了《XX乡镇（街道）行政处罚决定书》（文号），给予罚款 （大写） 元的行政处罚决定，你（单位）于 年 月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。
由于 不予延期（分期）缴纳罚款理由 ，本机关认为你（单位）的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，不准予你（单位）延期（分期）缴纳罚款。
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
43.行政处罚没收财物处理审批表
案件名称 | 行政处罚 决定书文号 | |||
当 事 人 | 单位名称 | 法定代表人（负责人） | ||
统一社会 信用代码 | ||||
地 址 | 电 话 | |||
个人姓名 | 工作单位 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
住 址 | 电 话 | |||
简要案情 及处罚内容 | ||||
没收财物 及 数 量 | ||||
处理方式 | 1.根据《罚没财务管理办法》，难以变卖且无经济价值或者其他价值的，经财政等部门同意，可以由行政执法机关、政府公物仓予以销毁。 2.有价值的，上交财政部门，或依照《罚没物品管理办法》进行拍卖等。 | |||
承办人意见 |
承办人：签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | |||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | |||
44.没收财物处理清单
乡镇（街道）没收清单字〔20XX〕第 号
案件名称：
行政处罚决定书文号：
□单位名称： 统一社会信用代码：
地址：
□个人姓名： 证件类型： 证件号码：
住址：
处理单位：
地址： 电话：
没收物品处理情况明细表
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理方式 | 处理地点 |
以上没收物品的处理有相关音像记录予以证明。音像记录资料见
经办人：签名 年 月 日
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
45.行政处罚决定履行催告审批表
案件名称 | |||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | |||
统一社会信用代码 | |||||
地 址 | 电 话 | ||||
个人姓名 | 工作单位 | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
住 址 | 电 话 | ||||
审批事项 | |||||
提请审批的理由、依据及处理意见 |
主办人： 协办人： 年 月 日 | ||||
承办机构负责人意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | ||||
法制机构负责人意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | ||||
行政机关主要负责人意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | ||||
填写要求：
1.文书名称：行政机关名称+履行催告审批表。
2.案件名称：形式为“当事人姓名或名称+违法行为性质+案”。
3.当事人：当事人姓名或名称应当与身份证、营业执照等证明当事人主体资格的材料保持一致。
4.审批事项：强制执行的事项。
5.提请审批的理由、依据及处理意见：写明提请申请的理由、法律依据以及处理的意见。
6.承办机构负责人审核意见：格式为“拟同意，请×××审示”或“不同意”。审核意见为“不同意”的，应将不同意的理由予以说明，审核意见、负责人签名、日期不得打印或代签。
7.法制机构审核意见：格式为“通过或不予通过”，审核意见为“不予通过”的，应将不予通过的理由予以说明，审核意见、负责人签名、日期不得打印或代签。
8.行政机关负责人审批意见：格式为“同意或不同意”，审批意见为“不同意”的，应提出下一步工作意见，审核意见、负责人签名、日期不得打印或代签。
46.XX乡镇（街道）
行政处罚决定履行催告书
乡镇（街道）罚催字〔20××〕第×××号
：
本单位于 年 月 日对你（单位） 作出行政处 罚决定（《行政处罚决定书》 乡镇（街道）处罚字〔20××〕第×××号）。 你（单位） 在法定期限内对该《行政处罚决定书》 确定的下列义务没有履行：
1.
2.
依据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定， 本机关现催告你（单位）自收到本催告书之日起十个工作日内按照该《行政处罚决定书》确定的方式依法履行上述义务。收到本催告书后，你（单位）有权进行陈述、申辩。无正当理由逾期仍不履行上述义务的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
联系人：
联系电话：
联系地址：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
本文书一式三份，一份送达当事人，一份随卷归档，一份行政执法机构留存。
填写要求：
1.文书名称：XX乡镇（街道）+行政处罚决定履行催告
2.文书文号：乡镇（街道）罚催字〔20××〕第×××号
3.处罚决定日期与文书文号：与《处罚决定书保持一致》
4.没有履行义务：如实填写没有履行的义务
5.依据的法律条款
6.本机关现催告你（单位） 自收到本催告书之日起十个工作日内 按照该《行政处罚决定书》 确定的方式依法履行上述义务。收到本催告书后，你（单位） 有权进行陈述、 申辩。无正当理由逾期仍不履行上述义务的，本局将依法申请人民法 院强制执行。
7.联系人、联系电话、联系地址
8.加盖行政机关印章。
47.行政处罚决定申请强制执行审批表
案件名称 | |||||
当事人
| 单位名称 | 法定代表人 （负责人） | |||
统一社会信用代码 | |||||
地 址 | 电 话 | ||||
个人姓名 | 工作单位 | ||||
证件类型 | 证件号码 | ||||
住 址 | 电 话 | ||||
审批事项 | |||||
提请审批的理由、依据及处理意见 |
主办人： 协办人： 年 月 日 | ||||
承办机构负责人意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | ||||
法制机构负责人意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 | ||||
行政机关主要负责人意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | ||||
填写要求：
1.文书名称：行政机关名称+强制执行审批表。
2.案件名称：形式为“当事人姓名或名称+违法行为性质+案”。
3.当事人：当事人姓名或名称应当与身份证、营业执照等证明当事人主体资格的材料保持一致。
4.审批事项：强制执行的事项。
5.提请审批的理由、依据及处理意见：写明提请申请的理由、法律依据以及处理的意见。
6.承办机构负责人审核意见：格式为“拟同意，请×××审示”或“不同意”。审核意见为“不同意”的，应将不同意的理由予以说明，审核意见、负责人签名、日期不得打印或代签。
7.法制机构审核意见：格式为“通过或不予通过”，审核意见为“不予通过”的，应将不予通过的理由予以说明，审核意见、负责人签名、日期不得打印或代签。
8.行政机关负责人审批意见：格式为“同意或不同意”，审批意见为“不同意”的，应提出下一步工作意见，审核意见、负责人签名、日期不得打印或代签。
48.XX乡镇（街道）强制执行申请书
乡镇（街道）执申字〔20××〕第×××号
申请人：
法定代表人： 职务：
地址：
被申请人：
(个人） 身份证件号码：
(单位） 法定代表人（负责人）：
住所（住址）：
统一社会信用代码：
联系电话：
申请事项：
申请×××人民法院强制执行：
1．被申请人未依法履行的《行政处罚决定书》 乡镇（街道）处罚字〔20××〕第×××号）中 的处罚内容；
2．加处罚款 元，计算方式为
申请强制执行的事实和理由：
本乡镇（街道）政府于 年 月 日对被申请人作出《行政处罚决定书》 乡镇（街道）处罚字〔20××〕第×××号，（此处填写当事人履行情况、复议或者诉讼情况）
本乡镇（街道）政府于 年 月 日向被申请人送达了《行政处罚决定履行催告书》（ 乡镇（街道）罚催字〔20××〕第×××号），但被申请人在规定期限内仍未履行行政处罚决定。依据《中华 人民共和国行政强制法》 第五十三条、五十四条的规定，特依法申请强制执行。
联系人： 联系电话：
附件：
1．《行政处罚决定书》 乡镇（街道）处罚字〔20××〕第×××号
2．《行政处罚决定履行催告书》 罚催字〔20××〕第×××号
3．法定代表人身份证明，（授权委托书）。
4． 当事人意见及其他材料
行政机关负责人：
行政机关印章（注：必须为乡镇人民政府、街道办事处公章）
年 月 日
填写要求：
1.文书名称：XX乡镇（街道）+强制执行申请书
2.文书文号：由机关案件承办机构负责统一编制，形式为“乡镇（街道）执申字〔20××〕第×××号”。
3.申请人的基本信息。
4.被申请人的基本信息。
5.申请事项。
6.申请强制执行的事实和理由。
7.行政机关联系人、联系电话
8.附件：《行政处罚决定书》、《行政处罚决定履行催告书》、法定代表人或负责人身份证明，（授权委托书）、 当事人意见及其他材料，没有行政复议和行政诉讼的情况说明。如：“当事人在法定期限内既未申请行政复议又未提起行政诉讼”；经过行政复议的，写明“复议决定书送达后当事人未提起行政诉讼”；经过人民法院一审判决的，写明“第一审行政判决后当事人未提出上诉”；经过人民法院一审裁定的，写明“第一审行政裁定后当事人未提出上诉”；经过人民法院二审的，写明“第二审行政判决书已经送达”。
49.案件终止调查审批表
案 由 | |
当事人 | |
立 案 时 间 | |
终止调查 原因及依据 | （违法事实不存在、违法行为已过追溯时效、行政相对人死亡等） |
承办人员 意 见 |
建议案件终止调查。
主办人： 协办人： 年 月 日 |
承办机构 意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 |
分管 领导意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由：
负责人：签名 年 月 日 |
主要 领导意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 |
填写要求：
《案件终止调查审批表》用于案件办理过程中出现无法继续调查的情形，由案件承办人根据案情进行撰写，经行政机关负责人审批决定。
（1）案由要填写完整准确；
（2）当事人名称要填写完整准确；
（3）有准确的立案时间；
（4）有终止调查的原因及依据的法律法规；
（5）行政机关负责人签字日期即为案件终止调查的开始时间。
50.行政处罚案件结案审批表
案件名称 | 立案日期 | 年 月 日 | |
行政处罚 决定书文号 | 决定日期 | 年 月 日 | |
简要案情 | |||
行政处罚 决定内容 | |||
行政处罚执行情况和行政 复议、行政 诉讼情况 | 注：载明行政处罚决定执行情况和行政复议、行政诉讼情况、行政处罚决定公开情况。
| ||
行政处罚 公示情况 |
□是 公示地址： □否 理由： | ||
承办人 意 见 | 建议结案
承办人：签名 年 月 日 | ||
承办机构 审核意见 | □ 拟同意 □ 拟不同意 理由： 负责人：签名 年 月 日 | ||
行政机关 负 责 人 审批意见 | □ 同意 □ 不同意
负责人：签名 年 月 日 | ||
51.卷内备考表
本卷情况说明： 缺损、修改、补充、部分灭失等情况。
立 卷 人： 检 查 人： 立卷时间： |
豫公网安备 41038102000134号