洛阳市偃师区医疗保障局

关于做好职工基本医疗保险门诊共济工作的通知

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）、《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（洛政办〔2022〕56号）等文件要求，结合偃师区职工医保普通门诊费用统筹保障制度的实际，现将做好职工基本医疗保险门诊共济工作有关要求通知如下：

一、提升政治站位，牢固树立以人民为中心的思想，增强做好门诊共济工作的紧迫感

实行职工基本医疗保险门诊共济保障机制是党中央、国务院关于深化医保制度改革的重要举措，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，对完善我区城镇职工基本医疗保险制度、引导预期，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续有重要意义，门诊共济既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有。各医疗机构要提高政治站位，树立以人民为中心的思想，充分认识职工门诊共济工作的重要性，增强做好此项工作的紧迫感和责任感，规范门诊共济基金的管理和使用，把门诊共济工作作为“能力作风建设年”的实际成效来衡量，确保我区职工基本医疗保险门诊共济保障机制健康稳步发展。

二、职工门诊共济应当遵循的基本原则

（一）坚持保障基本，实行统筹共济；

（二）坚持平稳过渡，保持政策连续性；

（三）坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；

（四）坚持因地制宜，结合偃师区实际，探索完善职工医保门诊保障办法。

三、职工门诊共济基金的保障范围、起付标准、支付限额和报销比例

（一）保障范围。

1．高血压、糖尿病等多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

2．参保职工在职工门诊共济定点医疗机构（以下简称：定点医疗机构）发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊药品和诊疗费用。门诊共济执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录范围。

3．参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，基金不予支付：

（1）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

（2）参保人员在住院期间不享受门诊统筹待遇。

（3）参保人员所在用人单位或个人待遇暂停期间发生的门诊医疗费用。

（4）参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

（5）长期异地居住人员在备案居住地非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

（6）其他违反医疗保障规定的费用。

4．参保人员办理基本医保在职转退休手续的，从办理次月起，为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例，一个参保年度内既往已享受待遇累计计算支付限额。参保人员补缴欠费的，不补计门诊统筹待遇。

（二）起付标准。

起付标准按次设定，一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准，各级别定点医疗机构就医结算起付标准分别为：

1．社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室及公立门诊部不设起付线。

2．二级（含二级、县三级）及以下定点医疗机构起付线为20元/次。

3．三级定点医疗机构就医结算起付线为40元/次。

4．起付线以下费用由个人自付。

（三）支付限额。

一个参保年度内，在职职工医保基金支付门诊统筹年度最高报销限额1500元/人，退休人员医保基金支付门诊统筹最高报销限额2000元/人；门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。门诊统筹费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助支付范围。门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，限本人使用。

（四）统筹基金支付比例。

一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：

1．社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室及公立门诊部支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例提高5个百分点。

2．二级（含二级、县三级）及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%。

3．三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%。

四、实行台账管理方式

定点医疗机构对职工门诊共济基金要切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊共济资金，不得以任何方式骗取、套取门诊共济资金。

（一）建立完善的月报表工作制度。

定点医疗机构要建立完善的月报表工作制度，报表内容应包括就诊日期、患者姓名及身份证号、工作单位、家庭住址、联系电话、诊断信息、参保地、人员类别（在职或退休）、就诊科室、符合政策的费用、起付线、全自费费用、先行自付费用、职工个人账户支付费用、职工门诊统筹基金、总金额等项目，内容要确保准确、完整。

（二）建立严格的处方和票据制度。

1．定点医疗机构要严格按照卫健部门处方管理相关规定，开具正规处方；

2．严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实出具医疗费用结算票据；

3．发生费用要即时录入系统；

4．就诊者本人应与处方及结算时所持医保卡或医保电子凭证身份保持一致。

（三）建立门诊药品购销存台账。

定点医疗机构必须建立门诊药品购销存台账，接受医保等相关单位的查验。

五、个人账户管理和使用办法

（一）改进个人账户计入办法。

1．个人账户计入标准。在职职工个人缴纳的参保费用全部计入个人账户，灵活就业人员按参保缴费基数的2%计入个人账户。在职职工单位缴纳的参保费全部计入统筹基金，灵活就业人员按参保缴费基数的7%计入统筹基金。

2．退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度标准按2021年度洛阳市基本养老金月平均水平的2%确定，为72元。根据国家、省有关规定逐步调整退休人员个人账户划入标准。

3．原未按标准费率参保不享受个人账户待遇的在职、退休（职）、灵活就业等人员，不享受本次职工医保个人账户改革政策。

（二）规范职工医保个人账户使用范围。

1．个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

2．可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3．个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险，参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支取。

六、门诊统筹基金的管理责任

（一）医疗保障局根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规对使用职工门诊共济基金的医疗机构及其负责人和参保人的违法违规进行行政处罚。

（二）医疗保障中心根据相关协议对定点医疗机构的违约行为进行处理。

（三）各定点医疗机构要加强门诊统筹基金的使用管理，建立内控管理机制。

（四）镇卫生院要切实负起职工门诊共济第一管理人责任，把好第一道关口，各镇卫生院要与集体卫生室签订职工门诊共济服务协议，将协议签订情况于每年7月前上报医保局两定服务科备案，严格按协议对村卫生室职工门诊共济基金支出进行管理。

七、加强门诊统筹基金使用考核。

门诊共济待遇事关参保职工的医保权益，医保局将加大考核检查力度，加强医保基金监管，建立健全安全防控机制，严厉打击医保卡违规兑付现金、诱导住院、过度诊疗、过度检查等违规违法行为，确保医保基金安全高效、合理使用。