以案释法 | 医保垫付后，法院判决：侵权人仍需“买单”

近日，江苏省灌云县人民法院仲集人民法庭成功审理并调解了一起由医疗保险基金中心提起的追偿权纠纷案，厘清了医保报销与侵权赔偿的关键关系——即便医保已垫付费用，侵权人的最终赔偿责任也不会免除。

案情简介

2023年3月，甲受雇于乙在某茶园采茶时被蜱虫咬伤并因此感染新布尼亚病毒住院治疗，住院期间产生医疗费14.37万元，其中医保基金报销6.51万元。后甲将乙诉至法院，要求乙赔偿医疗费、误工费、营养费等各项损失19.84万元。法院经审理认为根据双方的过错甲承担20%的责任，乙对甲的损失承担80%责任，遂判决除医保报销外乙支付甲医疗费等各项损失的80%。后某县医保基金管理中心认为其在先行支付后，有权向侵权人乙追偿，遂向法院提起诉讼，要求乙按照在其侵权案件中应承担的80%比例返还医保报销费用5.21万元。乙则认为，甲参加了医保，就应该享受医保报销，故拒绝赔偿。

法院审理

法院经审理认为，本案的核心是医保基金的追偿权问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，本就不纳入基本医疗保险基金支付范围；只有在第三人不支付或无法确定第三人时，医保基金才会先行垫付，且垫付后有权向第三人全额追偿。本案中，乙作为明确的侵权责任主体，本应直接承担甲80%的医疗费用，医保基金的垫付并不意味着其责任被“豁免”。

此外，基本医疗保险基金是全体参保人的“看病钱”“救命钱”，若允许侵权人因医保报销而免除责任，不仅会让侵权人不当获利，还会导致医保基金被滥用，损害全体参保人的利益。最终经法院调解，乙认可自身责任，同意按80%的比例向医保基金管理中心返还5.21万元。

法官提醒

建议参保人若因第三人侵权受伤，就医时应如实告知医疗机构受伤原因，避免医保基金不必要的垫付；侵权人也应主动承担责任，及时支付医疗费用。若等到医保基金先行垫付后再启动追偿程序，不仅会增加自身的诉讼成本，还可能影响个人信用。

法条链接

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

来源：中国医疗保障、江苏灌云法院