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单位政务公开医保的年度结算期起止时间？| 您问我答
2023-06-29

为更好地服务广大参保人，倾听参保人声音，了解群众需求，解答群众疑惑，“洛阳医保”微信公众号现开设医保政策“您问我答”专栏，每周发布【一周热点问答】专题文章，为参保人答疑解惑，收集意见建议。快一起来看看有哪些热点问题吧~1 医保的年度结算期起止时间？2023年起，职工医保及居民医保年度起止时间均按照自然年度，即每年1月1日——12月31日。2 洛阳实现异地就医全覆盖意味着什么？异地参保人员来洛阳就医，需要办理异地就医备案手续，备案成功后，可在洛阳定点医疗机构刷卡使用。3 从上海辞职回洛工作，如何把医保余额转移到洛阳？只要上海的职工医保是暂停状态，洛阳的职工医保是正常参保状态，就可以办理医保转移。网上已开通医保转移渠道，但目前上海医保不支持网上转移，请咨询下您在上海参保的医保经办机构，如果不支持网上申请，需上海出具医保转移参保凭证，请一并问下上海如何办理。4 非洛阳户口如何办理洛阳居民医保？非我市户籍人员参保需持身份证、户口本、我市长期居住证等有效证件，在我市城乡居民医保征缴期内到所在的社区或办事处办理参保登记手续，并在缴费期内（本年度为6月30日前）缴纳居民医保费。5 种植牙集采具体如何执行？2023年2月6日，洛阳市医疗保障局下发了《洛阳市医疗保障局洛阳市卫生健康委员会洛阳市人力资源和社会保障局关于开展口腔种植医疗服务价格调控工作通知》（洛医保〔2023〕9号），对口腔种植医疗服务价格项目进行了规范整合，自2023年2月10日执行。2023年4月12日，河南省医疗保障局下发了《关于落实口腔种植体系统和心脏介入电生理类医用耗材集中带量采购和使用工作的通知》，确保2023年4月30日我省患者能够以中选价格使用口腔种植体系统。目前大部分口腔种植体中选产品都已落地执行。来源：洛阳网百姓呼声

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19482.html
单位政务公开 @所有人，这些药品费用医保不报销！
2023-06-29

哪些种类的药品不能使用医保支付？医保目录内的药品医保一定可以报销吗？为什么有时候使用《药品目录》中的药品医保却不支付呢？今天洛阳医保给大家一一解答。首先，哪些药品医保不支付呢？根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），以下药品不纳入《药品目录》，医保不支付：一、一些主要起滋补作用的药品；二、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；三、保健药品；四、预防性疫苗和避孕药品；五、主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；六、因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；七、酒制剂、茶制剂、各种果味制剂，口腔含服剂，口服泡腾剂等；八、其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。其次，使用《药品目录》中的药品，医保却不能报销，可能有以下几种原因：一、在非定点医药机构购药的根据医保政策，只有在定点医药机构就医购药发生的医疗费用，医保才可以按规定支付相关费用。在非定点医药机构发生的医药费用，医保不予报销（急诊除外）。因此，大家看病就医或到药店购药时，一定要认清医保定点的牌子哦。二、超限定支付范围用药的《药品目录》中部分药品规定了医保限定支付范围，如限儿童，限生育保险，限工伤，限二线用药、限定某种适应症等，只有符合限定支付范围的用药，基本医疗保险或生育保险基金才可以按规定支付。例如：维生素AD滴剂，《药品目录》规定限夜盲症、儿童佝偻病，只有这两种适应症患者使用，医保才予以支付。三、超出药品说明书适应症范围用药的国家药监部门在批准药品上市时，会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上予以明确。所谓适应症，通俗地说，就是说明书载明的这个药能治什么病或缓解什么症状。当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予支付的。来源：杭州医保

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19481.html
单位政务公开国家医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件（十例）
2023-06-29

国家医疗保障局曝光台本期选取了10个法院判定的违法使用医保基金的典型案例予以曝光，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。上述违法行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员受到了法律严惩。通过案例警示，能够督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。一、贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开发票骗取医疗保障基金案2022年6月，贵州省黔东南州丹寨县医保中心审查零星报销资料时发现，袁某某每月报销门诊慢特病费用和发票存在异常，通过比对票据样式、水印及票据印章等，均存在异常。经丹寨县医保局实地调查，袁某某存在虚开票据以骗取医保基金，涉及金额100459.33元。2022年8月30日，县医保局将该线索移交司法机关。经核实，袁某某虚开票据以骗取医保基金情况属实，涉及医保基金100459.33元。2023年5月16日，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解答》，丹寨县人民法院作出如下判决：袁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍仟元。目前，损失的医保基金100459.33元已全部追回。二、江苏省南京市溧都医院骗取医保基金案2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院做出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。三、上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。同时，宝山区医疗保障局第一时间主动对接区公安分局开展行刑衔接，及时移送可疑线索，配合公安立案调查。宝山区公安分局经过缜密侦查，于2021年8月，一举捣毁该欺诈骗保犯罪团伙，成功抓获以王某、李某为首的诈骗国家医保基金团伙，涉案金额高达100余万元。2023年2月，依据《中华人民共和国刑法》，上海市宝山区人民法院判决如下：王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并处罚金壹拾万元；李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年六个月，并处罚金壹拾万元。截至目前，非法所得已全部上缴。四、四川省阿坝州九寨沟县王某某骗取医保基金案2021年，四川省阿坝州九寨沟县医疗保障局根据审计部门反馈疑点数据，对王某某住院、门诊就医费用进行调查核实，发现王某某存在同时两地参加基本医疗保险的行为，其在就医地使用当地参保信息直接结算后通过伪造票据，到九寨沟县办理异地就医骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪。九寨沟县医保局将此案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实，自2017年10月起，王某某多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张，向九寨沟县医保部门申请报销异地就医医保待遇，共计骗取医保基金616219.54元。2022年9月24日，依据《中华人民共和国刑法》，九寨沟县人民法院依法作出判决：王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年三个月，并处罚金伍万元。目前，公安机关依法追回医保基金202608.00元，并继续追缴剩余违法所得金额。五、江苏省江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某骗取医保基金案2021年10月，经江苏省无锡江阴市医保局与公安局联合调查，发现原江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人医保卡，先后在江阴市第五人民医院、江阴市祝塘社区卫生服务中心和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处购买各类药品600余种，造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。随后，无锡市医保部门追回涉案医保基金182万余元。2022年7月，当地人民法院作出如下判决：徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍万元。六、河南省临颍县北徐孝养医院骗取医保基金案2021年7月，河南省商丘市睢县医疗保障局工作人员在审核患者异地就医材料时，发现本地个别居民在漯河市临颍县北徐孝养医院的住院材料涉嫌存在病历造假行为。经两地公安局、医疗保障局联合对该院开展检查，查明该院存在通过免费食宿、车接车送的方式诱导病人住院，住院期间不进行任何治疗，伪造患者病历骗取医保基金的违法行为，其欺诈骗取医保基金行为涉及全省11个地市，23个县区，65名参保人员，涉案金额达117.75万元。2022年6月27日，睢县人民法院按照犯罪情节由重到轻，分别判处涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分别处罚金伍万至伍仟元不等。七、黑龙江省鸡西市同麟医院违法使用医保基金案2021年，黑龙江省鸡西市纪委监委在调查一起违法违纪案件时，发现鸡西同麟医院（原名鸡西同济医院）涉嫌欺诈骗取医保基金。鸡西市纪委监委、鸡西市公安局成立了鸡西同麟医院欺诈骗保案件专案组开展案件调查工作。在调查过程中，卫健部门组织专家对调取的病历进行审核，医保部门组织人员对该时间段内发生的报销明细进行核实，同时对该院存疑的药品进销存数据情况进行检查。最终认定鸡西同麟医院存在诱导住院、虚构医疗服务、编造虚假病历、虚假住院等严重欺诈骗保违法违规行为。依据《鸡西市医疗保险定点医疗机构服务协议》，鸡西市医保局给予解除该院医保定点医疗机构资格；鸡西市公安局依法收缴违法违规使用的医保基金17852364.38元，退回基金账户，并移送检察机关起诉。2022年4月2日，鸡西市鸡冠区人民法院判决如下：蔡某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年；同时禁止蔡某某在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动。八、天津市河北区天津河北民生门诊部骗取医保基金案2019年4月25日，经当地医保部门现场检查、约谈、调取资料发现该门诊部存在空刷医保卡返现金的违法违规行为，涉及基本医疗保险基金支付金额1361030.09元。2019年5月27日，天津市医疗保障局将该案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事责任。2021年6月10日，天津市河北区人民法院一审判决如下：1.法定代表人尹某某犯诈骗罪，判处有期徒刑九年，并处罚金叁拾万元；2.管理人、医保负责人犯诈骗罪，分别判处有期徒刑五年、二年六个月，并处罚金壹拾万元、伍万元。在审理过程中，尹某某主动退缴涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一审判决提起上诉，2021年10月11日，天津市第二中级人民法院作出裁定，维持原判。九、广西壮族自治区防城港市上思朝阳医院虚报药品使用量骗取医保基金案2019年7月，广西壮族自治区防城港市医疗保障局在现场监督检查中发现，上思朝阳医院涉嫌存在虚报药品使用量等行为，2019年8月6日，医保局及时将案件调查情况移送防城港市公安局立案侦查。经查明，上思朝阳医院于2019年1月22日至7月31日期间，通过医保系统多申报药品价款合计932825.13元，其中已于2019年1月至5月获取多申报款483462.85元，剩余449362.28元多申报款因医保部门发现未打款。依据《2019年防城港市定点医疗机构基本医疗保险工伤保险和生育保险服务协议》，当地医保部门处理结果如下：终止上思朝阳医院的定点服务协议，追回违规金额806740.44元。2021年3月30日，依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定，上思县人民法院根据被告人犯罪的事实、性质、情节和对社会的危害程度，判决如下：凌某某、吴某某、韦某某、周某某、黎某某、刘某某等人构成诈骗罪，按照犯罪情节由重到轻，分别被判处有期徒刑十到三年不等，并分别处罚金捌至贰万元不等。凌某某退出的赃款463462.85元、周某某退出的赃款20000.00元，由暂扣机关上思县人民检察院退还医保基金账户。十、山西省大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站骗取医保基金案2019年4月，山西省大同市医疗保障局接到举报线索，反映大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站存在骗保行为。经核查，发现该卫生服务站存在虚构医药服务项目、伪造材料、上传虚假用药数据等涉嫌欺诈骗保行为。依据《中华人民共和国社会保险法》《大同市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.终止医保服务协议，三年内不予受理其医保定点单位的申请；2.对其伪造住院病历等涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。案件移交公安部门后，该案涉案人员祝某某因涉嫌诈骗罪被刑事拘留，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，共涉嫌骗取医保基金金额3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城区人民法院判决如下：祝某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十五年，并处罚金人民币壹拾万元。目前，损失的医保基金3439893.13元已全部追回。来源：国家医保局

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19480.html
单位政务公开国家医保局：年底前初步实现智能监控“一张网”
2023-06-29

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务。近日，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过并印发。《意见》提出要加强医保基金使用常态化监管，要创新监管方式，强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。对此，国家医疗保障局副局长颜清辉在国务院政策例行吹风会上表示，2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。智能监控助力破解基金监管痛点难点国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。据国家医保局统计，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。与此同时，也要清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。虽然定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。与此同时，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。据颜清辉介绍，国家医保局要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验，智能监控就是其中之一。颜清辉表示，“医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求我们创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。”医保基金监管出新招 “两库”提升监管效能医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚，还积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。为加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，5月15日，国家医疗保障局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。其中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。推进智能监控常态化，下一步要怎么做？近日，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过并印发。《意见》提出要推进智能监控常态化。具体来说，要依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。对此，国家医疗保障局副局长颜清辉在国务院政策例行吹风会上表示，下一步，国家医保局将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。来源：中国医疗保险

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19479.html
单位政务公开跨省异地就医直接结算政策宣传作品展播（十二）
2023-06-29

全国跨省异地就医直接结算政策宣传月活动开始啦！希望通过全方位、多渠道、多形式的政策集中宣传，让大家能看得见、听得懂跨省异地就医直接结算政策。从6月1日起，洛阳医保同步展播全国各级医保部门制作的跨省异地就医直接结算政策宣传优秀作品。在这里，您可以看到生动实用的动画、通俗易懂的海报，也可以看到还原现实就医场景的微电影，还能听到我们一线医保工作者超燃的原创歌曲、朗朗上口的快板、极具地方特色的戏曲等等。我们努力以更接地气、更富趣味、更简洁易懂的方式来为您讲解跨省异地就医直接结算政策，做好跨省就医结算服务，让群众在异乡更有“医靠”。欢迎大家收藏转发！跨省异地就医直接结算政策宣传作品展播（十二）

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19478.html
单位政务公开跨省异地就医直接结算政策宣传作品展播（十一）
2023-06-29

全国跨省异地就医直接结算政策宣传月活动开始啦！希望通过全方位、多渠道、多形式的政策集中宣传，让大家能看得见、听得懂跨省异地就医直接结算政策。从6月1日起，洛阳医保同步展播全国各级医保部门制作的跨省异地就医直接结算政策宣传优秀作品。在这里，您可以看到生动实用的动画、通俗易懂的海报，也可以看到还原现实就医场景的微电影，还能听到我们一线医保工作者超燃的原创歌曲、朗朗上口的快板、极具地方特色的戏曲等等。我们努力以更接地气、更富趣味、更简洁易懂的方式来为您讲解跨省异地就医直接结算政策，做好跨省就医结算服务，让群众在异乡更有“医靠”。欢迎大家收藏转发！跨省异地就医直接结算政策宣传作品展播（十一）

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19477.html
单位政务公开洛阳市异地就医视频展播 | 跨省异地就医小短剧
2023-06-29

全国跨省异地就医直接结算政策宣传月活动开始啦！希望通过全方位、多渠道、多形式的政策集中宣传，让大家能看得见、听得懂跨省异地就医直接结算政策。从6月1日起，洛阳医保同步展播全国各级医保部门制作的跨省异地就医直接结算政策宣传优秀作品。在这里，您可以看到生动实用的动画、通俗易懂的海报，也可以看到还原现实就医场景的微电影，还能听到我们一线医保工作者超燃的原创歌曲、朗朗上口的快板、极具地方特色的戏曲等等。我们努力以更接地气、更富趣味、更简洁易懂的方式来为您讲解跨省异地就医直接结算政策，做好跨省就医结算服务，让群众在异乡更有“医靠”。欢迎大家收藏转发！洛阳市异地就医视频展播 | 跨省异地就医小短剧

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19476.html
单位政务公开偃师区2022年城镇老旧小区改造提升项目二期专项债券项目资金绩效评价结果公示
2023-06-29

偃师区2022年城镇老旧小区改造提升项目二期专项债券项目资金绩效评价结果公示.pdf

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19475.html
单位政务公开偃师区电力入地工程二期专项债券项目资金绩效评价结果公示
2023-06-29

偃师区电力入地工程二期专项债券项目资金绩效评价结果公示.pdf

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19474.html
单位政务公开偃师区老旧小区组团连片改造提质项目专项债券项目资金绩效评价结果公示
2023-06-29

偃师区老旧小区组团连片改造提质项目专项债券项目资金绩效评价结果公示.pdf

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19473.html

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