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单位政务公开免费体检“好主意”，欺诈骗保“结恶果”
2023-04-12

虹富市的退休工人王大爷和李大妈是一对儿老夫妇，从去年退休后，王大爷爱上了遛鸟，李大妈爱上了和老姐妹跳广场舞，退休后的日子过得还算美满。XX医院是一家新成立没多久的定点民营医院，名声还不大，生意也就一般。院长谭某看着稀稀拉拉的病人，以及每日在广场上悠哉的老年人们，便心生一丝怨恨，整日愁眉不展。说干就干！XX医院照着这个“好主意”，便在老年人聚集的广场上开展起了健康普查活动。几个穿白大褂的医生在给老年人测血压、测血糖，测完了还贴心的给做完检查的大爷大妈送了鸡蛋、大米、油等礼品。恰巧在广场上的李大妈一看还有这些好事，赶紧凑上前，做了免费检查，领了礼品。回到家后，李大妈心心念念的想去XX医院感受一下。王大爷觉得不靠谱，用医保卡去住院还包吃包住包接送又不花钱，最后还有钱拿，哪有这种天上掉馅饼的好事？最终，王大爷还是没有拗过老伴儿，老两口就都去住院了。老两口到了医院之后，还真的有专人接待，带他们去办了住院手续，又带他们去做了各种检查，还开了一大堆药，最后把他们领到病房，老两口在病房转了一通，发现病床大多数都是空的，来往病人也和自己情况差不多，就放下心来安心的开始了“住院”。经过一周包吃包住包接送的“住院治疗”，老两口也“康复”了。老两口平均每人花费了5000多元，医保报销了绝大部分，自己一分钱没出，医院还给了老两口每人300元的“慰问费”。没想到住了这么多天的院，包吃包住包接送，还赚了点，老两口心里美滋滋的。“住完院”后老两口照常去广场遛鸟、跳舞，遇到了同一单位退休的张大爷。张大爷这两年腿脚不便身体也不大好，经常住院。张大爷因为常年住院，对医保政策还比较了解，在听完李大爷的介绍后，认定XX医院可能是欺诈骗保。于是他拨通了虹富市医保局打击欺诈骗保的举报电话。市医保局接到举报电话后，立即组织专项检查组进驻XX医院，开展实地检查。最后经检查核实，XX医院存在虚假宣传、通过免费检查诱导参保人员住院、返还费用、降低标准住院等骗取医保基金违规行为，以及涉嫌编造医疗文书、医疗费用票据，虚记、多记药品、诊疗项目等违规行为，该医院欺诈骗保涉案金额高达500万元，市医保局根据《医疗保障基金使用管理监督条例》，对XX医院相关违法违规行为进行了处罚并移送公安部门。王大爷和李大妈被医疗保障行政部门约谈并责令其改正，同时暂停两人医疗费用联网结算3个月。市医保局还对提供欺诈骗保线索的张大爷给予了10万元的举报奖励金。参保群众发现欺诈骗保行为后，该怎么办？参保群众发现欺诈骗保的行为后，应该及时举报。目前，国家、省、市和各区（市）县都已畅通投诉举报渠道，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。群众可以通过三种方式举报：一是拨打国家医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话或者省、市、县医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话。二是通过进入国家医疗保障局微信公众号“微服务”“打击欺诈骗保”专栏进行举报。三是将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或各地医疗保障局。来源 | 漫画医保

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18825.html
单位政务公开京津冀取消异地就医备案，就医更加便捷
2023-04-12

好消息3月24日，北京市医疗保障局、天津市医疗保障局和河北省医疗保障局联合印发《关于开展京津冀区域内就医视同备案工作的通知》（京医保发〔2023〕7号）。一、定点医院、药店就医用药自2023年4月1日起，北京市、天津市、河北省各统筹区参保人员，持社会保障卡或医保电子凭证在京津冀区域内所有定点医药机构住院、普通门诊就医、购药等，均视同办理了异地就医备案手续，可直接享受医保报销待遇。二、门诊慢特病就医门诊慢特病就医无需办理异地就医备案手续，仍需按参保地规定办理门诊慢特病资格认定及登记（备案）手续。北京参保人如何办理门诊慢特病资格认定及登记（备案）手续？ 1.到参保区医保经办机构办理异地就医特殊病种备案。参保人持定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》到参保区经办机构办理特殊病备案手续，每个病种可在本人异地就医备案的统筹地区内选定1—2家定点医疗机构作为其特病定点医疗机构。完成“特殊病种”备案后，区医疗保险经办机构将一份“备案单”交还参保人员。 2.在就医地选定的定点医疗机构就医。参保人在本人选定的特殊病定点医疗机构进行特殊病治疗。 * 津冀参保人员门诊慢特病认定和登记（备案）流程可咨询参保地。来源 | 北京医保

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18824.html
单位政务公开维护医保基金安全，咱们要对这些行为say“NO”！
2023-04-12

一年一度的医保基金监管月各地又掀起了一场维护医保基金安全保卫战誓将打击欺诈骗保行动进行到底医保基金是咱们的看病钱、救命钱绝不容骗子们随意盗取维护基金安全从我做起咱们要对这些行为say“NO”！维护医保基金安全，咱们要对这些行为say“NO”！

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18823.html
单位政务公开习近平在广东考察调研
2023-04-12

10日，习近平总书记在广东省考察调研。他首先来到湛江市，先后考察了国家863计划项目海水养殖种子工程南方基地、麻章区湖光镇金牛岛红树林片区、徐闻港、环北部湾广东水资源配置工程，了解当地发展海洋渔业、加强红树林保护、提升交通基础设施互联互通水平、推动广东海南相向发展、优化水资源配置等情况。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18822.html
单位政务公开在医保目录内的药品，为什么不能报销？
2023-04-12

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18821.html
单位政务公开顶层政策支持，促进医保数据开放共享
2023-04-12

新中国成立后，我国建立了公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。改革开放后，我国计划经济向市场经济转型，相应的医疗保障体系进行改革和完善。1998年至2008年，为解决日益严重的医疗费用增长和医疗卫生浪费，建立医疗保障约束机制。2009年，中共中央国务院提出了建立多层次医疗保障体系。2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。多层次医疗保障已经突破传统基于医疗费用补充型，向服务补充型和互补型发展。机构建立：国家医保局挂牌，资源整合联动顺畅医保局的成立将消除资源分割格局，使医疗保险基金使用效率得到提升，统一的信息系统将大幅度降低制度运行成本。2018年5月31日，国家医保局正式挂牌，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。这将有利于促进公平，让每个人都在同一制度下享受保障，统一管理医保制度，有利于发挥医保对医疗行为的监管作用，减少医保资金的花费，控制医疗费用不合理增长。此外，医保局的设立有利于“三医”联动，推动公立医院转变运行机制，从而更有效实现医改目标，让老百姓从中受益。对老百姓来说，虽然目前城镇职工医保的保障水平较高，居民医保、新农合仍难与其整合，但是归属同一个部门管理，为制度整合打下基础。系统完善：新医保系统快速推进，全国统一平台建设完成新医保平台及后续信息化建设快速推进。二十大报告提出“健全社会保障体系”，把保障人民群众病有所医作为国家医疗保障体系的核心目标。国家陆续发布《“十四五”全民医疗保障规划》、《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》、《国家医保监管条例》、《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》、《关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》、《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》及深化医保异地就医改革等相关政策，深入推进“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设，全面提高医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化水平，充分表明数智化、标准化、网络化在建设现代化医疗保障体系中的重要地位。未来一段时间国家将持续加强优化医保领域便民服务。医保支付改革（DRG/DIP）、门诊费用跨省直接结算、基金使用监督和定点管理等方面要求，具体体现包括优化三重保障制度，加大医疗救助托底功能；着力推进DRG/DIP支付方式改革，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同，逐步推进统筹地区、医疗机构、病种、医保基金的全面覆盖；深化长护保险试点，减轻失能照护费用负担；支持医养结合发展，建立医防融合长效机制；建立应急救助机制，应对重大疾病救治风险。鼓励引导商保发展，发挥医商多元保障合力；健全网络安全和数据安全保护制度体系；加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理，实施智能监管，强化监管覆盖，完善举报奖励，促进全民监督，强化现场检查、飞行检查，以提升监管效能，促进基金有效使用；实行信用管理，引导诚实守信；加强经办能力建设，大力推进服务下沉；适应新业态的服务，巩固提升参保质量；持续系统行风建设；不断延伸医保信息平台服务的深度和广度，持续提升智能化服务水平，推进公共服务标准化，医保电子凭证和移动支付广泛应用，就医结算更加便捷，实现一站服务、一窗办理、一单结算。全面提升医保数据治理水平，加快推进医保大数据应用，充分发挥医保大数据为民服务作用，坚持传统与创新并行，加快推动智能化同时提高适老化水平；全面建立医保信息化运维管理体系。2022年，全国统一的医保信息平台建成投用。医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，目前已陆续落地应用，可满足几百个统筹区多样化的业务需求。新平台已经在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。新平台功能完备、响应高效、运行稳定，住院结算平均响应时间约0.8秒，比旧系统性能平均提升3至5倍。医保信息平台形成了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目建设规范、安全保障有力的平台格局，支撑医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通，实现医保业务“一网通办”“一窗办结”。医疗保障行业进入依托全国统一大平台，挖掘全国医保大数据新动能、打造全国医保大服务新格局的新阶段。平台建设的投入将继续保持增长，数据要素的价值将得以充分释放。国家将持续推进医保管理全领域、医保服务全流程、医保数据全周期应用，医保行业信息化投入将继续保持增长。政策支持：顶层与行业政策促进医保数据开放共享政策不断落地支持医保改革，促进医保数据开放共享，鼓励商业保险有效补充医疗保险。中国已基本建立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为底线，补充医疗保险为共同发展的多层次医疗保障体系。2019年实施的新版《健康保险管理办法》进一步肯定了健康险在我国多层次医疗保障体系的重要地位，鼓励保险公司开发多样的健康保险产品，支持保险公司开展健康管理服务。2020年2月颁布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了促进多层次医疗保障体系发展，促进各类医疗保障互补衔接。国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》指出，2022年，中国将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好地覆盖基本医疗保险不支付的费用。全民医疗保障的“十四五”规划也鼓励商业健康保险的发展。它鼓励产品创新，支持商业保险机构在医疗、疾病、康复、护理和生育等多个领域提供综合性健康保险产品和服务。逐步将新医疗技术、新药物和新设备应用纳入商业健康保险保障范围。《“十四五”全民医疗保障规划》2021年9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》。规划特别提出了“建设智慧医保”的发展目标，并从管理、服务、基础设施等方面，提出了医保信息化建设的重点任务，包括加强信息基础设施建设、运用智慧医保加强管理、提升服务水平、推进数据共享等。从“蓝图”中不难看出，随着数字技术与医疗领域的深入融合，医保的数字化、智慧化发展亦成为重要趋势，其对于提升医疗保障的可及性、公平性具有重要价值。规划在“总体要求”中强调：“建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，‘互联网+医疗健康’医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。”在具体措施上，第一，是加强信息基础设施建设；第二，要运用智慧医保加强管理；第三，要提升医保便民服务水平；第四，也是与医保数据要素最为相关的一点，即推进数据共享。通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医保数据分级分类管理，探索建立与卫生健康、药监等部门信息共享机制。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。如此，商业保险便能利用医保数据进行客户画像分析从而扩大商业保险服务渗透的程度，使得商业保险成为基本医疗保险的有力补充，也真正成为构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18819.html
单位政务公开累计降低药耗费用超4000亿元，集采改革成效突显
2023-04-12

第八批国家组织药品集采日前在海南开标。从2019年“4+7”集采试点扩围开始，截至目前，国家已经开展8批333种药品、3批4类高值医用耗材集采，平均降价幅度分别超过50%、80%。据国家医保局相关负责人介绍，叠加地方联盟集采，已累计降低药耗费用超4000亿元。持续挤出药品耗材虚高价格“水分”截至2023年2月28日，冠脉支架集采接续采购已完成17.85万个冠脉支架产品采购，占约定采购总量的10.3%。这是高值医用耗材集采在全国范围内统一开展接续工作的首次探索。国家组织高值医用耗材联合采购办公室集中采购组组长高雪介绍，此次接续采购中选价格总体保持平稳，平均中选支架价格为770元左右，中选产品增加4种。“相较于上一轮采购，这次续采的冠脉支架品种更加丰富。”中国医学科学院阜外医院副院长杨伟宪说，除了降价“福利”外，集采根据临床需求及时进行产品更新换代，这也为患者和临床提供更多选择。让患者的医药负担降下来——从高达万元直降至千元以内，集采冠脉支架为百姓“减负”从这组数据中可见一斑：2021年和2022年，中国医学科学院阜外医院共使用约3.8万个冠脉支架，为患者减轻负担约4.8亿元。除了大幅降价的耗材类集采，多品类的药品集采也为患者减轻不少负担。60多岁的天津市民李先生患有冠心病、高血压多年，集采前他的药费日负担约34元，集采后日负担不到7元，“药品费用每年减少近万元”。天津市医科大学总医院心内科主任杨清说，心脏病和高血压人群数量庞大，且患者需常年用药。当前，高血压、糖尿病、高血脂等慢性病和常见病用药被纳入集采，随着多批次集采结果相继落地执行，相关费用大幅下降，患者负担减轻。2022年年末，涉及31个治疗类别的第七批国家药品集采结果在江苏、福建、内蒙古等省份落地。以江苏省为例，第七批集采落地后预计一年可节约药品费用31亿元。为更多企业有效竞争培育“良性土壤”从第二批药品集采拟中选企业77家扩大至第三批集采的125家，到第四批集采企业拟中选比例创历史新高，再到后续多批次集采企业中选率稳定在70%以上，随着集采政策不断完善，放宽竞争格局、适当保持竞争率正为更多企业提供良性竞争环境。——“带量”提升企业参与集采意愿“带量”是推进集采的核心环节。国家组织冠脉支架接续采购中，全国3696家医疗机构参与采购、协议采购量约178万个，分别较上一轮集采增加40%与30%。实实在在的市场份额为企业“以价博量”提供更多动力。在冠脉支架接续采购中，赛诺医疗共有两款产品被纳入集采，此前公司冠脉支架一年发货量为2万个，接续集采中标后2023年第一季度已出货4万个。——集采规则更加注重效率与公平最新批次药品集采提高了入选范围品种数量，同时采取“一主双备”，即一个主要供应商，两个备选供应商，这将进一步保障集采药品供应，也让更多企业能够参与集采。此外，通过设立集采触发机制、采购支付款项提前预付、规范药品流通环节等，国家集采在推进过程中不断完善相关政策举措，推动集采常态化、制度化。北京大学公共政策研究中心副主任江滨说，国家集采节奏更加温和、稳健，企业可以有更多时间与精力在扩大规模、提高产能等方面做好准备。为医药产业发展带来“鲶鱼效应”集采正成为推动企业、医院、医药行业改革的重要一环。有专家表示，“以量换价”意味着参与集采将获得更多的市场份额，这将促进医药企业降低成本、稳定供给、研发创新等。“国家组织药品集采对医药行业产生正面导向作用，促进产业分工更明确，加快产业分类和转型。”中国药科大学研究生院常务副院长丁锦希表示，仿制能力强、且有规模生产能力的药企可以做快速仿制；对有创新能力的企业来说，则是促进它们把更多精力投入到产品创新研发之中。他表示，这只是集采对企业源头端的影响，从医院管理方面来看，集采将促进医院思考仿制药的替代如何更加合理，在保证治疗疗效、稳定性的前提下进行替代。降价只是第一步，用得上才是关键。医保部门多措并举，采取签署购销合同、明确年度约定采购量、完善“双通道”供应保障机制等，保证老百姓能及时用上集采产品。为推动集采药品与耗材平稳落地，中国医学科学院阜外医院将集采落地与支付方式改革同步推进，成立医院DRG(按疾病诊断相关分组)管理小组，建立“临床-采购-DRG”联动工作机制，调研临床一线反馈意见等，保障集采产品优先使用，降低患者负担。根据此前国家医保局印发的文件，集采覆盖面将持续扩大，到2023年底，每个省份的国家和省级集采药品数累计达到450种，化学药、中成药、生物药均应有所覆盖，高值医用耗材将进一步聚焦心内科、骨科等重点产品，改革红利将持续惠及更多人群。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18818.html
单位政务公开薅医保“羊毛”，一医院7人被判刑
2023-04-12

薅医保“羊毛”，一医院7人被判刑作者｜赵小桦来源｜看医界（ID：vistamed）4月3日，中国裁判文书网披露了一则刑事裁定书，因欺诈骗保，辽宁省鞍山安康中医医院院长、副院长、医生、护士等7人，以诈骗罪被判有期徒刑十年至二年，缓刑三年不等，并处二十万元至三万元不等的罚金。裁判文书显示，作为本案的组织者、领导者，曲某宇系安康医院院长，同时也是医院的实际经营者和管理者，负责医院的全面工作。自2014年3月医院成为鞍山市城镇职工、居民基本医疗保险定点医院后，曲某宇为骗取国家医保基金，便雇佣曲某林、杜某、梁某、吴某芬、陶某东、曲某鸣6人，在患者不知情的情况下，以串换病种、冒名顶替、空挂床等方式为患者办理住院。具体到骗保的实施环节，几人的分工也很明确。其中，曲某林系中医科医生，通过“走医保，办住院能省钱”等方式诱惑患者使用医保卡办理住院。患者住院后，医院儿科医生助理曲某鸣，根据病案首页的中医及西医诊断按照模板制作虚假的住院病历（制作一份虚假住院病历收取医院提成30元）；护士梁某按照模板制作虚假护理记录（制作一份虚假护理记录收取医院提成5元）。行政副院长杜某，负责审核虚假护理记录并签字（审核一份护理记录收取医院提成5元）；医疗副院长兼质控医师吴某芬，负责审核病案质量并签字；担任医院办公室主任兼医保科科长的陶某东，则串联整体医保工作，并制作虚假医保报销单向医保局进行医保报销。违法手段看似缜密，但难逃法网恢恢，最终还是东窗事发。据裁判文书，自2020年8月开始，因涉嫌诈骗罪，曲某宇一干人等就相继被抓获或到案。经相关审计，该院自2013年3月至2019年9月涉嫌诈骗医保基金统筹发生总额将近133万元、统筹拨付总额107.7万余元（其中城镇居民医保统筹拨付约23.4万元，职工医疗保险统筹拨付约84.37万元）。在审理过程中，被告人已缴纳退赔款共107万余元。最终，法院经过审理，以诈骗罪判处曲某宇有期徒刑十年，并处罚金20万元，其余6人被判有期徒刑三年至二年，缓刑五年至三年不等，同时处以数万元罚金。另据企查查显示，医院也已于2020年3月被注销。骗保后果严重，多地医院组团式作案被“一锅端”医保基金作为人民群众的看病钱、救命钱，其重要性不言而喻。但同时，它也是很多人眼中的“唐僧肉”，吸引了不少医疗机构及有关负责人铤而走险。类似安康中医医院，因骗保，医院一把手、医务人员获刑伏法的案例近年来屡见不鲜。2018年，据法制日报报道，以“为医院创收”为名，鞍山市某医院原院长李问（化名）呼吁全员职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等方式骗保。经法院查明，该院10个科室、73名医生参与作假，事发后，该名院长获刑10年，其余医务人员分别获刑3年至1年不等，并处罚金。2019年，据中国裁判文书网披露，广东普宁某医院结石科、骨科两名医生，因涉及重复使用一次性医用耗材，如斑马导线、射频针，合计骗保38万多元，被判两年至一年十个月，并处以上万元罚金。2020年，内蒙古锡林郭勒盟红十字某蒙医医院院长宋某和妻子罗某制作虚假病历1663份，2年内骗保金1800余万元，并向国家工作人行贿共计47.28万元，最终两人分别被判无期、17年刑期。2021年，因长期编造假住院病历等材料、虚构住院费用等累计骗保210余万元，安徽泗县某医院从院长到副院长，从科室主任到普通医生共21人被判刑。其中，院长卞某某被判有期徒刑十一年，并处罚金100万元，副院长曹某某则获刑四年，其余19人分别被判处有期徒刑三年缓刑五年至拘役六个月缓刑一年的不等刑罚。2022年5月，天津宝坻区人民法院发布消息称，某医院院长及实际负责人刘某伙同他人收取群众的社会保障卡，以虚假就医、购药等方式骗保280余万元，被判有期徒刑10年，并责令其退赔相应医保资金。其余涉案104人也受到了不同刑事处罚。今年2月，广东省清远市中级人民法院发布了2022年度十大典型案例，其中，清远某医院通过介绍虚假病人入院骗取国家医保基金，虚假人次共计8167人次，诈骗金额达2385万余元。一审，刘某平等13人因犯诈骗罪，分别被判处了有期徒刑十五年至三年，并处罚金。……此外，有数据显示，2022年全国医疗保障系统全年查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。另据媒体统计，在2021年的医保专项整治行动中，有5000余名犯罪嫌疑人相继落网。可以预见的是，不论是医疗机构，还是个人，一旦触及医保红线，必将难逃法网，而骗保被抓后，等待其的必将是严厉的惩罚。国家重拳频出，严打骗保行为实际上，自2018年国家医保局挂牌以来，国家对欺诈骗保的打击，不论是强度还是力度都在不断迭代升级。那么，骗保行为为何还是“层出不穷”？有业内人士表示，归根到底还是利益驱使、“有空可钻”。为此，国家也在用重拳予以“靶向治疗”。一方面加强医保基金监管的法制法规建设，另一方面开展打击骗保的专项治理行动，开展医保飞检，再者是建立完善举报奖励机制。2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》开始施行，根据规定，有虚假就医、伪造文书、虚构服务项目等骗取医疗保障基金支出的行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构相关责任部门暂停甚至解除医疗保障服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。据了解，最高人民法院于2021年10月发布人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例，还明确了医疗机构使用诈骗手段骗取医保资金的行为认定为诈骗罪。文首提到的7人便是因诈骗罪获刑。《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。同年11月，《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》发布，其中明确医疗机构工作人员要严守诚信原则，不参与欺诈骗保。次年10月，黑龙江省还出台了相关《实施细则》，要求依法依规严厉打击欺诈骗保行为，加大对骗取医保基金违法犯罪案例曝光力度。2021年12月，国家医保局、公安部联合发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，进一步完善了查处骗保工作的过程中，行政执法与刑事司法的衔接机制。据了解，为加强医保基金监管，2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。自这一制度建立后，有数据显示，2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元。医保基金监管取得了一定成效。为持续强化社会监督的作用，两部门又联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，自今年1月1日起施行。其中规定，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。而即将于5月1日起施行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，则规定，举报线索反映或医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，可以启动飞行检查。同时明确，被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理。陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才曾表示，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，各级各类医疗机构的工作人员、管理者一定要认真学习医保基金监管的法律、法规、政策，认真履行医保服务协议，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接，切莫动医保基金的歪念头。并提醒，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18815.html
单位政务公开学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作会议上的重要讲话精神
2023-04-12

国家医疗保障局党组传达学习习近平总书记在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作会议上的重要讲话精神　　2023年4月4日，国家医疗保障局党组召开会议，传达学习习近平总书记在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作会议上的重要讲话精神。局党组书记、局长胡静林主持会议并提出贯彻落实要求，局党组成员、副局长施子海、颜清辉、黄华波参加会议。　　会议认为，习近平总书记在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作会议上的重要讲话，从新时代新征程党和国家事业发展全局的战略高度，深刻阐述开展主题教育的重大意义和目标要求，对主题教育各项工作作出全面部署，为全党开展主题教育提供了根本遵循，是一篇马克思主义纲领性文献。全局各级党组织和党员干部必须认真学习领会、深入贯彻落实，推动学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想走深走实，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。　　会议强调，深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，是贯彻落实党的二十大精神的重大举措，对于统一全党思想、解决党内存在的突出问题、始终保持党同人民群众血肉联系、推动党和国家事业发展，具有重要意义。要牢牢把握主题教育“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，坚持学思用贯通、知信行统一，把习近平新时代中国特色社会主义思想转化为坚定理想、锤炼党性和指导实践、推动工作的强大力量，始终保持统一的思想、坚定的意志、协调的行动、强大的战斗力，努力在以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干方面取得实实在在的成效。要教育引导全局党员干部全面学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，全面系统掌握这一思想的基本观点、科学体系，把握好这一思想的世界观、方法论，坚持好、运用好贯穿其中的立场观点方法，不断增进对党的创新理论的政治认同、思想认同、理论认同、情感认同，真正把马克思主义看家本领学到手，自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想指导医疗保障各项工作。　　会议要求，要把理论学习、调查研究、推动发展、检视整改贯通起来，有机融合、一体推进。紧紧围绕高质量发展这个全面建设社会主义现代化国家的首要任务，以强化理论学习指导发展实践，以深化调查研究推动解决发展难题，把学习和调研落实到完成党的二十大部署的医疗保障各项任务中去，始终坚持以人民为中心的发展思想，心怀“国之大者”，全面实施待遇清单制度，健全多层次医疗保障体系，制度化常态化实施药品耗材集中带量采购，动态调整医保药品目录，深化医疗服务价格改革、支付方式改革，加强医保基金监管，强化医疗保障经办管理服务体系建设，让发展成果更多更公平惠及全体人民，努力创造经得起历史和人民检验的实绩。　　会议强调，局党组要坚决扛起主体责任，把主题教育谋划好、组织好、落实好。要强化组织领导，成立国家医疗保障局学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育领导小组，局党组主要负责同志任组长，切实履行第一责任人职责。要注重实效、提高质量，力戒形式主义、官僚主义，以好的作风确保主题教育取得扎扎实实的成效。　　驻国家卫生健康委纪检监察组有关同志、局内各单位负责同志参加会议。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18813.html
单位政务公开国家医疗保障局曝光台2023年第三期曝光典型案件（十例）
2023-04-12

一、吉林省长春市诚惠大药房违法违规使用医保基金案　　2021年6月，吉林省长春市医疗保障局宽城分局根据《吉林省2021年定点医药机构现场检查清单》对长春市诚惠大药房开展现场检查，对该药房的店长和店员分别采集了笔录，对购药人进行电话核实询问。经查，该药房存在为非医保定点机构提供医保结算，共计结算金额360.70元；调取该药店销售金额排名前11的药品随货同行单与医保上传数据进行核对，11种药品随货同行单金额均小于医保上传数据，差额累计169234.52元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《2021年度长春市医疗保障定点零售药店服务协议》《2021年度长春市医疗保障定点零售药店考核细则》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金，处造成医保基金损失金额1.5倍罚款541.05元；2、追回该药房医保上传金额大于药品随货同行单金额产生的违规费用169234.52元；3、解除该药房医保服务协议；4、扣除该药房年度考评分15分。目前，损失的医保基金360.70元和违规费用169234.52元已全部追回，行政罚款541.05元已全部上缴。　　二、江苏省苏州市吴中经济开发区兴盛药店有限公司违规使用医保基金案　　2022年7月，江苏省苏州市医疗保障局在对定点医药机构开展现场检查过程中发现，苏州市吴中经济开发区兴盛药店有限公司存在进销存不符、代配药登记不全等违规行为，遂联合吴中区社保中心通过现场稽查、走访调查、询问有关参保人员、票据核实等方式，查实该药店存在下列违规行为。一是进销存不符，抽查该药房2020年4月1日至2022年7月27日期间，骨疏康胶囊等5种药品进销存，根据药店提供的票据、既往清点数据及系统内销售记录，发现其中3种药品进销存数据存在异常，涉及金额108684.90元；二是代配药登记不全，2020年1月至2022年7月期间，于某某、徐某某等40人次配药时，该药店未按规定进行代配药登记或备案，涉及金额19948.58元。上述行为涉及违规金额合计128633.48元。依据《苏州市医疗保障定点零售药店医疗服务协议》《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核评分标准》，当地医保部门处理结果如下：1、追回违规金额，2022年度考核预留款不予支付；2、日常考核扣30分，记入2022年度考核；3、解除与该药店的医保服务协议。目前，违规金额128633.48元已全部追回。　　三、浙江省湖州市双林镇湖州双林新平民大药房违法违规使用医保基金案　　2022年7月，浙江省湖州市医疗保障局稽核人员通过数据分析发现，湖州双林新平民大药房存在数据异常。稽核人员通过视频监控以及调取该药房大额结算单据信息，发现持卡购药人吴某某并非参保人本人但存在较高频次的大额购药情况。经核实，该药房存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算等违法违规行为，造成医保基金损失309531.93元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违法违规使用的医保基金；2、解除该药房医保服务协议；3、将该药房及涉案人员吴某某涉嫌欺诈骗保案件线索移送公安部门立案侦查。目前，损失的医保基金309531.93元已全部追回。　　四、福建省龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司违规使用医保基金案　　2022年5月，福建省龙岩市医疗保障基金管理中心新罗管理部收到龙岩市医疗保障局线索交办通知书，反映龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司为非医保定点的“怀明大药房（融侨悦府分公司）”提供医保刷卡服务，进行医保费用结算。2022年5月5日，执法人员查看龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司监控视频，发现该药店在参保人未进店实际购药的情况下,通过刷医保电子凭证进行医保费用结算。2022年5月7日，执法人员前往该药店现场核查，通过询问涉事店员、店铺负责人、盘点药品台账、核查销售记录本，发现部分药品实际库存与系统登记库存不符，销售本内记录为非定点零售药店进行医保费用结算的信息，涉及医保基金43551.53元。依据《2021年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、拒付该药店违规使用的医保基金43551.53元；2、自2022年5月19日起解除该药店医保服务协议。　　五、江西省吉安市江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司吉安县总店违法违规使用医保基金案　　2021年12月，江西省吉安市吉安县医疗保障局按照吉安市关于开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作部署要求，对江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司吉安县总店开展现场检查。经查，该药房存在医保药品进销存不符以及串换药品等违法违规行为，造成医保基金损失29773.90元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《吉安县基本医疗保障定点零售药店药品服务协议书》等有关规定，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍行政罚款；2、扣除履约保证金1000元。目前，损失的医保基金29773.90元已全部追回，1倍行政罚款29773.90元已全部上缴。　　六、湖南省汨罗市湖南仁丹大药房有限公司大众北路分公司违法违规使用医保基金案　　2021年6月，湖南省汨罗市医疗保障局收到群众举报投诉，反映汨罗市湖南仁丹大药房有限公司大众北路分公司涉嫌违规使用医保基金。汨罗市医保局执法人员对该药房开展现场稽查，发现该药房通过湖南仁丹大药房有限公司下属分店和其他药店得到特殊病种门诊（简称“特门”）患者相关信息后，协助非特门定点药店实行特门补偿，涉及医保基金105484.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、拒付该药房违法违规使用的医保基金105484.00元，处造成医保基金损失金额1倍行政处罚；2、暂停该药房特门服务协议6个月。目前，行政罚款105484.00元已全部上缴。　　七、贵州省铜仁市思南县铜仁民康大药房连锁有限公司思南青杠坡店违规使用医保基金案　　2022年1月，贵州省铜仁市印江县医疗保障局接匿名举报线索，反映印江县木黄镇某药店在没有取得医保定点资格的情况下，开展医保个人账户结算业务。经印江县医保局初步调查核实，该线索涉及思南县铜仁民康大药房连锁有限公司思南青杠坡店为印江县域内同一连锁药店所属其他两家非定点零售药店提供医保费用结算。印江县医保局取得相关证据后将线索移送至思南县医保局（属地医保部门），由该局进一步调查处理。经思南县医保局进一步调查发现，铜仁民康大药房连锁有限公司思南青杠坡店未按要求安装监控视频，未要求参保人员在购药结算单上签字确认。经核实，该药房为非定点药店提供医保费用结算，涉及610人次，个人账户资金共35400.00元。依据《贵州省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《铜仁市基本医疗保险定点零售药店（连锁药店）服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药房违规使用的医保基金；2、解除与该药房签订的医保服务协议。目前，损失的医保基金35400.00元已全部追回。　　八、云南省昭通市永善县盛世大药房违法违规使用医保基金案　　2021年1月，云南省昭通市永善县医疗保障局收到举报线索，反映永善县盛世大药房涉嫌为眼镜店销售眼镜提供代刷医保卡服务的问题。永善县医保局组成调查组，通过收集、调取书证、物证、电子数据，询问当事人，查阅参保人医疗费用结算单原件，以及代刷医保卡购买眼镜结算情况。经核实，2018年10月至2020年11月期间，永善县盛世大药房为眼镜店销售眼镜提供代刷医保卡服务，以虚报、假传数据等方式套取医保个人账户基金86975.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《2020年昭通市医疗保险协议定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回违法违规使用的医保基金，并处2倍罚款；2、解除该药房医保服务协议。目前，损失的医保基金86975.00元已全部追回，行政罚款173950.00元已全部上缴。　　九、西藏自治区日喀则市西藏顺民康医药有限公司扎德路分店违法违规使用医保基金案　　2022年2月，西藏自治区日喀则市医保部门在开展全市定点医药机构年终考核时发现，西藏顺民康医药有限公司扎德路分店店内滞留多张医保结算凭证（社保卡），且持卡人医保结算记录与实时监控视频记录不一。经查，该药店于2021年5月至2022年1月期间把5张医保结算凭证（社保卡）滞留在店内，并利用滞留的5张社保卡通过多次分时段刷卡结算的方式向参保人员出售保健品，涉及医保基金14200.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金，处违法违规金额2倍行政罚款；2、暂停该药店医保服务协议6个月。目前，损失的医保基金14200.00元已全部追回，行政罚款28400.00元已全部上缴。　　十、新疆维吾尔自治区塔城市新疆颐仁堂塔城市第二百二十八连锁药店违法违规使用医保基金案　　2022年1月，新疆维吾尔自治区塔城市医疗保障局在对定点医药机构开展专项检查中发现，新疆颐仁堂塔城市第二百二十八连锁药店涉嫌违规使用医保基金。检查人员通过调取该定点零售药店单笔超过1000.00元结算数据，随机抽取了部分费用明细开展现场核查。通过核对结算单、零售小票以及查看监控视频等，发现该药店存在套刷生活用品、保健品等行为。经核实，该药店存在使用医保卡为37人次套刷生活用品、19人次套刷保健品等违法违规行为。药店实际控股人冯某某和药店店长王某等人均承认存在上述违法违规行为，涉及医保基金49129.30元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该药店违法违规使用的医保基金，并处2倍罚款；2、解除该药店医保服务协议。目前，损失的医保基金49129.30元已全部追回，行政罚款98258.60元已全部上缴。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/18812.html

共21230条记录第1805页/共2123页

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