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单位政务公开《河南省失信惩戒措施补充清单（2022年版）》政策解读
2023-07-10

《河南省失信惩戒措施补充清单（2022年版）》政策解读时间：2023-05-10 15:24 来源：财金信用处为依法依规实施失信惩戒，坚决防止失信惩戒措施不当使用甚至滥用，保护信用主体合法权益，提高社会信用体系建设法治化、规范化水平，河南省发展改革委编制了《河南省失信惩戒措施补充清单（2022年版）》（以下简称《补充清单》，点击查看原文件），现从五个方面对《补充清单》进行政策解读。　　一、编制依据　　《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》（国办发〔2020〕49号）明确要求，对失信惩戒措施实行清单制管理，部际联席会议牵头单位会同有关部门依法依规编制并定期更新全国失信惩戒措施基础清单，各地可依据地方性法规，制定适用于本地的失信惩戒措施补充清单。　　《河南省社会信用条例》第二十九条规定，省社会信用工作主管部门应当会同有关部门依照法律、法规和国家有关规定，编制惩戒措施清单，明确失信联合惩戒的具体事项、实施对象、实施手段、实施主体、实施依据等内容，并向社会公布。　　二、编制背景　　2021年12月16日，国家发展改革委、人民银行印发了《全国失信惩戒措施基础清单（2021年版）》（以下简称《基础清单》），规范界定了失信惩戒措施的种类、实施主体、适用对象、法律依据等。按照要求，2022年，河南省发展改革委严格以省级地方性法规为依据，编制了《河南省失信惩戒措施补充清单（2022年版）》（征求意见稿），并向各地各有关部门和社会公众征求意见，经修改完善，形成了《河南省失信惩戒措施补充清单（2022年版）》。　　三、编制目的　　出台《补充清单》，是贯彻落实党中央、国务院关于社会信用体系建设决策部署的重要举措，对失信惩戒措施实施清单制管理，严禁擅自扩大惩戒对象范围，有利于防止信用泛化、滥用，切实保护信用主体合法权益，确保失信惩戒在法治轨道运行。　　四、编制原则　　《补充清单》编制过程中，重点把握以下三个方面：　　一是严格依法纳入。《补充清单》严格以现行有效的河南省省级地方性法规为依据，将法规中列明的具体惩戒措施原文纳入，不擅自扩展。　　二是严控纳入范围。《补充清单》共两大类，分别为：由公共管理机构依法依规实施的减损信用主体权益或增加其义务的措施，如限制市场或行业准入、职业禁入或从业限制、限制任职、限制消费、限制出境、限制升学复学等；由公共管理机构根据履职需要实施的相关管理措施，不涉及减损信用主体权益或增加其义务，如限制申请财政性资金项目、限制参加评先评优、限制享受优惠政策和便利措施、纳入重点监管范围等。　　三是坚持互补原则。《基础清单》已明确的失信惩戒措施不再列入《补充清单》。　　五、主要内容　　结合国家发展改革委、人民银行印发的《基础清单》，河南省发展改革委对《补充清单》进行修改完善，共列入4项11条具体失信惩戒措施。　　一是依法依规实施市场或行业禁入，对特定领域存在重大违法违规行为的市场主体，在一定期限内依法依规实施市场或行业禁入，包括3条具体措施。　　二是依法依规实施职业进入或从业限制，对特定领域存在重大违法违规行为的自然人，在一定期限内依法依规实施职业禁入或从业限制，包括2条具体措施。　　三是依法依规限制参加评先评优，对存在特定失信行为的市场主体，依法依规撤销其所获荣誉，一定期限内暂停或取消其参加评先评优资格，包括2条具体措施。　　四是依法依规共享公示失信信息，在一定期限、一定范围内依法依规共享公示相关市场主体失信信息，包括4条具体措施。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/20337.html
单位政务公开努力成长为对党和人民忠诚可靠、堪当时代重任的栋梁之才
2023-07-10

2023年第13期《求是》杂志发表了习近平总书记的重要文章《努力成长为对党和人民忠诚可靠、堪当时代重任的栋梁之才》。文章强调，年轻干部健康成长关系党和人民事业后继有人。要锤炼对党忠诚的政治品格，树立不负人民的家国情怀，追求高尚纯粹的思想境界，练就堪当重任的过硬本领，为党和人民事业拼搏奉献，在新时代新征程上留下无悔的奋斗足迹。今天，我们梳理了习近平总书记的部分相关重要论述，邀您一起学习领会。锤炼对党忠诚的政治品格对党忠诚必须是纯粹的、无条件的，是政治标准、更是实践标准，鲜明体现在坚决贯彻党中央决策部署上。中军帐运筹帷幄，一盘棋车马分明，党中央作出的决策部署，所有党组织都要不折不扣贯彻落实。任何时候任何情况下，党的领导干部在政治上都要站得稳、靠得住，对党忠诚老实、与党中央同心同德，严守政治纪律和政治规矩，不断增强政治定力、纪律定力、道德定力、抵腐定力，把“四个意识”转化成听党指挥、为党尽责的实际行动。——2018年1月11日，习近平在十九届中央纪委二次全会上的讲话理想信念是立党兴党之基，也是党员干部安身立命之本。年轻干部接好班，最重要的是要接好坚持马克思主义信仰、为共产主义远大理想和中国特色社会主义共同理想而奋斗的班。——2023年7月1日，习近平重要文章《努力成长为对党和人民忠诚可靠、堪当时代重任的栋梁之才》树立不负人民的家国情怀践行宗旨，就是对人民饱含深情，心中装着人民，工作为了人民，想群众之所想，急群众之所急，解群众之所难，密切联系群众，坚定依靠群众，一心一意为百姓造福，以为民造福的实际行动诠释了共产党人“我将无我、不负人民”的崇高情怀。——2021年6月29日，习近平在“七一勋章”颁授仪式上的讲话共产党人必须牢记，为民造福是最大政绩。我们谋划推进工作，一定要坚持全心全意为人民服务的根本宗旨，坚持以人民为中心的发展思想，坚持发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，把好事实事做到群众心坎上。——2023年7月1日，习近平重要文章《努力成长为对党和人民忠诚可靠、堪当时代重任的栋梁之才》追求高尚纯粹的思想境界年轻干部是党和国家事业发展的希望，必须筑牢理想信念根基，守住拒腐防变防线，树立和践行正确政绩观，练就过硬本领，发扬担当和斗争精神，贯彻党的群众路线，锤炼对党忠诚的政治品格，树立不负人民的家国情怀，追求高尚纯粹的思想境界，为党和人民事业拼搏奉献，在新时代新征程上留下无悔的奋斗足迹。——2022年3月1日，习近平在中央党校（国家行政学院）中青年干部培训班开班式上的讲话党员干部只有胸怀天下、志存高远，不忘初心使命，把人生理想融入党和人民事业之中，把为人民幸福而奋斗作为自己最大的幸福，才能拥有高尚的、充实的人生。——2023年7月1日，习近平重要文章《努力成长为对党和人民忠诚可靠、堪当时代重任的栋梁之才》练就堪当重任的过硬本领“人才有高下，知物由学。”梦想从学习开始，事业靠本领成就。广大青年要自觉加强学习，不断增强本领。人生的黄金时期在青年。青年时期学识基础厚实不厚实，影响甚至决定自己的一生。广大青年要如饥似渴、孜孜不倦学习，既多读有字之书，也多读无字之书，注重学习人生经验和社会知识。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”所有知识要转化为能力，都必须躬身实践。要坚持知行合一，注重在实践中学真知、悟真谛，加强磨练、增长本领。——2016年4月26日，习近平在知识分子、劳动模范、青年代表座谈会上的讲话年轻干部要成为栋梁之才，既要德配其位，也要才配其位。要胜任领导工作，需要掌握的本领是很多的。最根本的本领是理论素养。马克思主义立场、观点、方法是做好工作的看家本领，是指导我们认识世界、改造世界的强大思想武器。党员干部一定要加强理论学习、厚实理论功底，自觉用新时代党的创新理论观察新形势、研究新情况、解决新问题。所有实际能力的获得都要靠实践。一定要坚持理论和实践相结合，注重在实践中学真知、悟真谛，加强磨练、增长本领。——2023年7月1日，习近平重要文章《努力成长为对党和人民忠诚可靠、堪当时代重任的栋梁之才》来源 | 党建网微平台

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19665.html
单位政务公开医保怎么报？这张图全说明白了
2023-07-10

来源 | 人民网

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19664.html
单位政务公开第八批国采陆续落地：预计每年可节省167亿元，处方外流加速度
2023-07-10

近日，河南郑州市民李蔷的女儿发高烧，家人带她到河南中医药大学第一附属医院儿科门诊就诊，确诊是甲型流感后，医生给她开了磷酸奥司他韦干混悬剂。此前，该药价格约90元一盒。现在，15元一盒，价格大幅下降。这也是由集采所带来的患者获益。7月1日起，第八批国家药品集采在河北、河南、内蒙古、江西、青海、西藏等多地正式实施，预计7月底前，全国各省份均能落地执行。第八批集采中标结果显示，中标品种涵盖抗感染、心脑血管疾病、抗过敏、精神疾病等常见病、慢性病用药。其中，治疗甲型流感的磷酸奥司他韦干混悬剂平均降价83%，将大幅提高抗病毒药物可及性。除此之外，一批抗菌药物价格有效降低，去除了抗菌药物滥用的经济动因，有利于促进临床合理用药。常用降压药氨氯地平阿托伐他汀钙片降价48%。另外，治疗早产的阿托西班注射剂集采前单支价格超过千元，集采第八批降至平均240元/支，降幅80%，患者负担明显减轻。推动药品大幅降价第八批国家组织药品集中采购中选结果显示，医药企业积极参与本次集采，共251家企业的366个产品参与投标。174家企业的252个产品获得拟中选资格，其中包括5家国际药企的5个产品，169家国内药企的247个产品，投标企业中选比例约70%。平均每个品种有6.5家企业中选，供应多元化和稳定性进一步增强。而从最终集采结果来看，有39种药品采购成功，中选药品平均降价56%，按约定采购量测算，预计每年可节省167亿元。“世界上没有一个国家是靠仿制药利润支撑创新的。研究表明，集采推动部分企业战略性加大研发投入，转向创新药、首仿药、难仿药的开发。集采后企业研发费用从原来的6%、10%上升至20%，而销售支出费用从原来的60％、40％降至10%以内，实现了制药行业从低水平供需平衡向高水平供需平衡的跃升。”福建省医疗保障研究院院长赖诗卿说。一致性评价快速推进，为带量采购奠定基础。早期我国仿制药市场竞争格局分散，国家在2013年发出了关于仿制药一致性评价的通知，并在2015年正式开始推进一致性评价。2018年已经有部分品种通过了一致性评价，医保在通过一致性评价品种的基础上，展开带量采购，目前带量采购已经完成了八批七轮，随着通过一致性评价品种数量的增加，带量采购品种范围也在持续扩大。某咨询行业人士曾表示，相比之前几批集采，第八批集采的规则更加完善，入选标准进一步提升，厂家的激烈竞争将更有利于降低相关治疗领域患者的医疗费用。具体来说，此次集采药物入选标准由之前的含原研4家提升至含原研5家。药物纳入标准的提升使此次集采涉及药物品种仅达40个，成为第三批以来历次最少，但涉及药物覆盖领域的拓宽说明了药企一致性评价节奏加快，市场充分竞争。“从中选规则来看，第八批集采在第七批‘备选企业’的基础上新增第二备供企业，针对氨甲环酸注射剂型、丙戊酸钠注射剂、那屈肝素（那曲肝素）注射剂、依诺肝素注射剂和呋塞米注射剂5个品种增加了额外的供应保障。一系列规则的变化都代表着药品集采的更加成熟。”上述咨询人士指出。（数据来源：国家医保局）某证券公司分析认为，自从2018年的4+7城市带量采购开始后，目前带量采购已经进行了8次，另外在2019年还有一次针对4+7集采品种的扩围集采。第八批集采成功中标39个品种，174家企业的252个产品获得拟中选资格，平均降价幅度56%，与前五批集采52%-59%的平均降幅相近，最高降幅高达94%。从品种类型上看，注射剂占比为历次最高。从采购规则来看，第八批集采与前五批集采52%-59%的平均降幅相近，中选产品的执行期均到2025年12月31日，中选产品在非主供、非备供地区的挂网价不能高于中选价格的1.5倍或同品种最高中选价，部分产品备供企业数量增至两家。国家带量采购从品种试点走向全面扩围，从原来过评且充分竞争的化药，逐步走向采购金额高、充分竞争、社会影响强烈的全品种。院外市场迎发展机遇药品集采已经成为近年来影响医药行业较深远的政策之一，随着化药带量采购进入常态化阶段，化药注射剂仿制药一致性评价推进，过评药品数量出现明显增长，相关品种的集采竞争或将趋于激烈。米内网医院数据研究中心负责人也曾指出，集采对不同终端市场带来的影响有差异。公立医疗受到集采的影响较大，尤其未中选品种；城市实体药店基本上不受影响；网上药店完全不受集采影响。与此同时，分析第一批、第二批、第三批集采执行情况可以看出，一直以来，慢病用药是集采的重点品种，绝大部分亚类的集采程度相对较高。这也是由于慢病患者是高客单价的优质客户，一旦留下，终身用药。不仅如此，集采对不同类型品种的影响也有所不同，具体而言，原研药不管中选与否，销售额在公立医疗均大幅下降，未中选的原研药品种在城市实体药店和医药电商的销售明显好于中选品种；对仿制药而言，中选的仿制药品种在公立医疗的影响要小于原研品种，但未中选的品种受到的影响要比原研品种大。实体药店和网上药店更愿意销售原研品种。中选的OTC及“双跨”品种在公立医疗受影响较小，在零售的销售第一批下滑，第三批上升，与品种结构有关，而在医药电商渠道大幅上升。未中选品种基本上失去了公立医疗市场，在零售药店和医药电商增长较好。（图片来源：米内网）受医药电商冲击，药店数量增多竞争加大，医保管控趋严等政策影响，零售药店的发展面临挑战；同时，随着越来越多的创新药获批上市，更严格的医院准入和集采、国家医保谈判等带来药品的降价压力，导致处方外流加快，院外市场重要性凸显，作为承接院外市场的主要渠道，零售药店有了新的发展机遇。“在市场挑战中，企业需要抓住集采品种的市场机会，而从目前的市场发展形势可以看出，品牌知晓度高的处方药、参与集采的非处方药及双跨品牌将在零售市场受益。”上述负责人认为，集采落标的原研品种、OTC和双跨品种、集采落标的品牌仿制药品种、即将纳入集采的品种等都需要抓住时间窗口期提前布局。与此同时，他表示：“随着未来集采常态化，预计约有3850亿元的药品面临国采腾挪空间，将加速处方外流。而药品零加成、双通道、医保账户调整、定点零售药店纳入门诊统筹、多地建设处方流转平台等政策的落地也都有力推动和加速处方外流，未来零售药店的销售额增速将快于公立医疗机构。”相应地，集采对落标企业将产生深远影响，落标企业在公立医疗机构的销售额大幅下降，会被迫转向院外市场寻求发展。对于连锁药店来说，选择与产品丰富的企业合作，产品越多合作的维度就会更多。原标题：第八批国采陆续落地：多款大品种药物降价超80% 处方外流加速度来源 | 21世纪经济报道

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19622.html
单位政务公开创新监管守好百姓看病钱
2023-07-10

近日，国家医保局公布一批违法使用医保基金的典型案例，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、冒名使用医保卡等违法行为。这批典型案例均已由法院判定。医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，容不得挪作他用。从这批案例看，一些参保人试图利用各种方式攫取不正当利益。例如，有参保人多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据，向异地医保部门申请异地就医报销；有人违法出借医保卡。此外，还有医疗机构伪造患者病历，骗取医保基金。这些行为触犯了法律，挤占了他人的正当就医资源。无论是参保人试图“占便宜”，还是医疗机构内部人员“监守自盗”，都严重危害了医保基金安全。而由于医疗机构对医保基金的管理更加熟悉，负有对医保基金使用的把关审核责任，因此，一旦有人利用职务之便伸出贪婪的黑手，就可能造成重大损失。目前，医保骗保刑事案件呈现出犯罪主体多元化、犯罪手段多样化、危害后果严重化等特点，隐蔽性强，部分案件时间跨度大、犯罪次数多、涉案金额高。这给有关部门的监管和查处工作提出了更高要求。如今，医保基金报销普遍实现了网络化、数字化，这在方便参保人线上报销的同时，也给加强资金监管提供了便利条件，有助于解决监管面广、工作量大而监管人手不足的矛盾。以往需要耗费大量人力和时间才能排查发现的问题，通过大数据分析能够更容易地发现端倪，从而及时阻止和追究不法行为，防止公共利益损失扩大。此前，国家医保局创新大数据监管方式，依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，以有效阻止医保基金“跑冒滴漏”。此次发布的一起某医院涉嫌以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金的案例，正是经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现的。可以说，大数据技术在医保基金监管中发挥着重要作用。医保基金绝不是“唐僧肉”，一旦发现有伸向百姓“救命钱”的黑手，必须毫不犹豫斩断。相关部门要不断创新监管方式，积极借助先进技术手段辅助执法，进一步加大惩戒力度，强化全社会的法治意识和信用意识，形成医保基金“不能骗”“不敢骗”“不想骗”的绿色生态。来源 | 法治日报

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19662.html
单位政务公开毕业季，医保怎么办？
2023-07-10

来源 | 广东医保

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19661.html
单位政务公开惠民保如何持续“惠民”？
2023-07-10

近年来，惠民保以其价格亲民、参保门槛低、保障高等优势，在不少地方落地开花，受到越来越多市民的青睐。但参保人群年龄偏高、参保率较低等潜在风险隐患，引发市场对其可持续发展的担忧。想要持续“惠民”，惠民保需要进一步提升产品吸引力和可及性。“一年仅需88元，就可获得超300万元保障”“不限年龄、不限职业、不限户籍、不限健康状况”……最近，多地陆续上线2023年度惠民保，引发广泛关注。自2015年深圳市试点推出第一款惠民保类产品后，这类城市定制型商业医疗保险便以其价格亲民、参保门槛低、保障高等优势，在不少地方落地开花。推出之后，惠民保受到越来越多市民的青睐，“花一杯奶茶钱，就能买到一份百万元级别的医疗保障，真香”。不过，在惠民保高歌猛进之时，参保人群年龄偏高、参保率较低、逆向选择问题等潜在风险隐患，也日益引发市场对其可持续发展的担忧。产品升级、保障加量惠民保是由保险公司商业运作、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品。“总的来说，惠民保的保障责任主要分为对基本医保目录内自付费用的保障，以及医保目录外的自费医疗费用保障。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来介绍说。今年3月，该中心发布的《惠民保发展模式研究报告》（以下简称《报告》）显示，截至去年12月底，全国共上线246款惠民保产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿，覆盖了29个省份、150多个地区。记者梳理上海、深圳、成都等地上线的2023版惠民保产品发现，今年，这些地方普遍对产品进行了迭代升级。其中，2023年“沪惠保”保费维持129元不变，保障升级，基础免赔额从去年的2万元/年降低至1.6万元/年，国内特定高额药品增加至36种，覆盖28种病症，还能享受指定医保外2种新冠药品97折购药权益。成都“惠蓉保”在保持59元保费不变的情况下，新增了全自费海外特定高额药品费用保障；针对连续参保人员，医保范围内个人自付医疗费用的年度累计起付线降至8000元、医保范围外个人自费医疗费用的年度累计起付线降低至1.3万元；医保范围外个人自费医疗费用的报销比例提升至30%。深圳惠民保保费虽从39元增至88元，但保障不断升级，基本医保二次报销比例提高到80%，新增医保目录外住院、门诊高额医疗费用保障、罕见病高价自费特效药保障等保障。同时，免费提供癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估等6项增值健康服务。参保率低、逆向选择风险高引担忧作为一项普惠性医保产品，惠民保备受欢迎。前不久，深圳市民张先生为一家老小投保了惠民保，“老人小孩都能参保，每人88元，买一份补充医疗保障，方便、划算又安心。”然而，在保持强劲发展势头的同时，惠民保参保率不足、易引发逆向选择风险等问题逐渐暴露，这些被视作其能否健康运营的关键因素。前述《报告》以公开过相关数据的86款产品为例进行分析，所有产品参保率的均值为19.3%，其中51款产品的参保率在15%以下。另一份来自中再寿险的数据显示，2022年惠民保平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。众所周知，保险产品遵从“大数法则”，只有参保人数足够多、资金池足够大时，才能更好地分散风险。有专业人士认为，惠民保要实现稳健经营，参保率需达到70%以上才能规避风险。参保率不足，后继可能乏力。与此同时，不限既往症史的低门槛，使得一些患病风险偏高的群体更愿意投保，无形中增加了惠民保的逆向选择风险。部分地区中老年参保群体占比偏大，增加了惠民保的赔付和运营压力。如，2022年天津惠民保参保人的平均年龄高达58岁；从2022年“沪惠保”赔付年龄情况分布来看，51岁以上年龄段群体占到总赔付的62%。中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文曾撰文表示，惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠杆等特点，目前在赔付上可能存在两个极端，一个是赔不出去，一个是赔穿底。惠民保需吸引更多人群参保惠民保如何实现可持续发展，是多方关注的焦点。2021年5月，原银保监会印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出要求，明确指出要坚持稳健经营、提供专业服务、增强风险控制能力。随后，2022年初下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》强调，要保证城市定制医疗项目的可持续性。如增强参保人群黏性，确保项目长期可持续、稳定参保群众长期保障预期；通过多种方式吸引更多人群参保。在进一步提高惠民保的可及性和可持续性、增强群众的投保和续保意愿方面，朱铭来认为，有关部门应探索多元化的筹资模式，建议打破现有的户籍限制，将新市民纳入承保范围。原标题：“物美价廉” 的惠民保如何持续“惠民”？来源 | 工人日报

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19660.html
单位政务公开 DRG支付下也要警惕收费违规
2023-07-10

在日常医保管理实践中发现，部分医院管理者存在这样的想法：既然按DRG/DIP付费已成为主流，按项目收费中存在的违规行为不会影响医保基金安全大局，这方面的基金监管就可以“网开一面”了。这是医院医保管理中一个较为常见的误区。违规与否与支付方式无关首先要明确的是，医疗服务价格收费中的违规行为属于价格违规，无论其是否涉及医保基金的使用。根据《中华人民共和国价格法》第三十三条：“县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚”。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”。而在下面列举的7种具体情形中，有4种情形没有明确将使用医保基金作为必要条件。DRG付费只是医保部门与医疗机构之间的结算方式，在大多数地区并不涉及医疗机构与患者的收费模式。因此，医疗机构的违规收费行为仍然会对患者造成一定的损害，即使没有造成医保基金的损失，各级医保部门作为医疗服务价格主管部门，对此也有监管责任。即便是在开展了DRG改革的地区，DRG支付方式也不可能涵盖所有患者。一般来说，DRG更适用于急性期住院患者，而对住院时间过长、住院资源消耗与医疗效果关系不密切、有特殊结算政策的病种以及一些特殊情况的病例，如精神类疾病、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、低倍率病例、高倍率病例、歧义组病例等，各地依然采用按项目付费或其他结算模式。对这些病例，按项目收费中的违规行为仍然会造成医保基金的损失。对DRG结算产生影响按项目收费中的违规行为同样会对DRG支付造成影响。由于DRG支付方式下，存在对低倍率、高倍率等情形下特殊的结算政策，正常入组病例会因违规收费而发生“跃迁”结算，包括从低倍率“跃迁”至正常倍率，以及从正常倍率“跃迁”至高倍率。这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，会直接造成医保基金的损失。而且，从实际案例中我们发现，有些情节轻微的违规收费行为就可能对医保结算结果产生较大影响。例如，一份以“眩晕综合征”为主要诊断上传的病历，入组DS15，DRG支付标准为5700元。费用清单显示，此患者实际发生的医疗总费用为11480元，因实际费用与支付标准之比大于2，按规定该病例应进入高倍率组，按项目付费结算。但经调查，费用清单中存在3条共计118元的违规收费，此病例的实际总费用应为11362元，不足以纳入高倍率组，而应按照正常组DRG付费结算。这个例子中，因118元的违规收费，使本应入正常组、以5700元结算的病例，最终按照高倍率以11480元按项目付费方式进行结算，造成医保基金的直接损失即有5780元。对权重和费率调整有影响根据《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》，由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前，大多数地区的DRG改革方案采用医疗费用历史数据法计算基础权重。具体方法为：采用过去3年住院病例的历史费用数据计算权重，各DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。不难发现，医院违规收费情形的存在，会对真实的费用数据产生影响，进而影响权重、费率的测算，不利于DRG支付方式改革的健康发展。建议医保部门在调整权重时，注重大数据分析，并与临床路径管理充分结合，双管齐下控制病例结余率和权重结余率，利于DRG支付方式改革的健康推进。由此可见，即便实施了DRG支付方式，也要高度警惕按项目付费中的违规行为。来源 | 健康报

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19659.html
单位政务公开医保基金监管执法时需注意的6个环节
2023-07-10

国家医保局成立以来，随着基金监管力度不断加大，监管方法日趋成熟，行政执法更加规范，检查技巧不断提升。然而作为新成立的执法部门，各级医保执法机关普遍面临着专业人员少、执法经验缺的现实困难，并不断遭遇着其他行政执法部门也曾遇到过的执法困境，如阻挠检查、拒不签字盖章、不接收文书、注销逃避处罚等，强制执行、行政应诉正在成为医保执法人员不得不面临的工作常态。为避免工作陷入被动，笔者结合实际经验，梳理总结了案件移送、法制审核、强制措施、拒收文书、主体注销、救济告知等六处执法时容易出现差错的工作环节及注意事项，旨在进一步规范执法行为、优化执法路径，提升工作专业性。充分掌握案件移送标准行政执法过程中发现应由卫生健康、药监、公安等部门处理的违法情形，应发挥医保基金监管联席会议作用，采用通报、移交、联办等方式处理，提高案件办理的准确率与成功率。需要注意的是，对于行政案件的移送，国家医保局、公安部在《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》的附件《涉嫌犯罪案件移送书》中明确要求移送案件时须填写涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）哪些具体规定。因此执法人员必须要了解相关违法情形的移送罪名和具体标准。例如最高人民法院、最高人民检察院曾在《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》之规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上即认定为《刑法》第二百六十六条规定的“数额较大”。这就意味着，骗保金额一旦超过规定标准，就应该移送公安机关追究刑事责任。法制审核人员须有职业资格《中华人民共和行政处罚法》（以下简称《行政处罚法》）要求初次从事行政处罚决定法制审核的人员须通过国家统一法律职业资格考试取得法律职业资格。然而在现实工作中，其他行政执法部门在进行相关人事安排时忽视该项规定，安排无法律职业资格人员负责审核案件，进而导致执法部门在司法审判环节满盘皆输的案例很多。虽然按照2018年4月25日印发的《国家统一法律职业资格考试实施办法》，新进入行政处罚决定审核、行政复议、行政裁决、法律顾问的公务员须要取得法律职业资格，已经在上述岗位从事相关工作且胜任现任职务的人员不受这项制度的影响，但国家医保局在2018年5月才挂牌成立，从理论上分析，医保系统内的法制审核人员都是初次从事医保法制审核，均须持有法律职业资格证书。另外，尽管《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》规定，可统筹调用法律顾问、公职律师以解决相关需求，但一个部门法制审核和复议等重要岗位工作人员通过外聘终非长久之计。长期来看，应组织系统内符合《国家统一法律职业资格考试实施办法》要求的人员参加国家统一法律职业资格考试取得资格，并考虑直接招录具备相关资格的新人入职，以确保法制审核这一关键岗位人员是融会贯通医保执法宗旨原则，熟悉医保案件办理流程的正式人员。唯有如此，才能够在长期执法办案过程中摸索并创立医保部门的工作特色，防止系统外人员以行政案件通用标准审视医保案件而可能导致的偏差和遗漏。采取行政强制措施需正确援引依据并用词医保执法部门为固定证据时可能需要采取封存措施，例如发现涉嫌违法的影像记录、电子数据存于电脑中，为防止当事人删除或破坏记录、转移存储设备，经常需要封存相关电子设备以固定证据。此种情况下，既要出具正确文书，也需正确援引相关法律依据。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）仅授权医保执法部门可采取“封存”这一强制措施。《中华人民共和国行政强制法》（以下简称《行政强制法》）明确了可以执行行政强制措施的情况，并强调行政法规、地方性法规不得作出扩大规定。虽然无论《条例》或《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）对于强制措施的规定都保持一致且均符合《行政强制法》相关要求，但因《行政强制法》第十条提出行政强制措施由法律设定，尚未制定法律且属于国务院行政管理职权事项的，行政法规才能设定强制措施，建议医保执法人员运用封存措施时，援引《社会保险法》而非《条例》更为稳妥。为规范医疗保障行政执法行为，国家医保局于2020年7月组织制定了《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》（以下简称《医保执法文书指引与样式》）。因其发布时间早于《条例》出台时间，文书中《查封（扣押）决定书》的“填写说明”明确措施依据是《社会保险法》第七十九条，这也在无意中契合了笔者观点。虽然该文书名称使用的称谓是《行政强制法》的查封、扣押，而《社会保险法》《条例》使用的称谓是封存，但这是由于《社会保险法》颁布时间（2010年10月）早于《行政强制法》（2011年6月）以致称谓未能统一，虽有瑕疵但不影响文书使用。值得注意的是，医保执法工作者在使用该文书时一定只能保留“查封”划去“扣押”。查封和扣押是两种不同的强制措施，分属《行政强制法》第九条第二项、第三项。前文已经提到，医保部门只有封存（查封的另一种称谓）权，未被授权采用扣押措施。换句话说，医保部门只能出具《查封决定书》，不能出具《扣留决定书》，且查封时依据栏应填写《社会保险法》第七十九条第二款第一项，而非《条例》第二十七条第五项。预防拒收文书，提高执法效率案件办理的各个阶段都会有各类告知、通知需要给到当事人手中并取得签字或盖章确认，这类文书一般都是案卷的必需材料，资料有无决定着案件成立与否。一旦案件涉及金额较大，超出当事人心理预期或承受能力时，出现不接电话、回避接触等情形是大概率事件，此时，如何保证文书送达当事人成为办案难题。当事人无从查找或拒不签收导致文书无法直接送达的，其他送达方式应依据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定执行，在程序上必须有证据证明已穷尽各种方式，极大浪费执法资源，降低执法效率。而及时准确运用《医保执法文书指引与样式》收录的《送达地址确认书》，可以从根本上避免执法机构因文书送达不到位而导致的被动局面。多起真实的行政诉讼案例中，当事人宣称因未收到相关文书影响维权，要求认定案件程序违法时，法院通常会判定送达地址确认书非经书面方式变更不能取消，向送达地址确认书记载的地址送达行政执法文书即产生送达的法律效果，对此类送达程序违法的主张不予支持。这就意味着，在审判环节几乎绝对认可《送达地址确认书》的送达效果，使该文书成为破解文书无法送达困境的利器。需要注意的是，向《送达地址确认书》登记的地点邮寄文书时须通过国家邮政机构。《中华人民共和国邮政法》第五十五条明确规定，快递企业不得经营由邮政企业专营的信件寄递业务，不得寄递国家机关公文。谨防当事人通过注销逃避处罚办案期间当事人通过注销逃避处罚的情形并不鲜见，目前此类案件复议诉讼处理结果并不统一。有的裁定认为注销的当事人已失去权利和行为能力，仍作出行政处理于法无据，以注销违法提起审理理由不能成立；有的复议认可当事人注销主体后变更被处理对象继续执行；有的则在法院不予受理后由检察机关建议登记机关撤销注销登记，建议法院准予强制执行。行政相对人的消亡确属《医疗保障行政处罚程序暂行规定》认可的处罚程序终结情形之一，对执行部门而言，行政处罚过程中出现这种情况，只需做到有证据证明办案机关已穷尽行政手段即可。要想真正解决此类问题，有待于从立法层面建立行政处罚实施机关与登记机关的信息互通机制。在此之前，医保执法部门只能按照检察部门的建议，通过四种办法预防当事人注销：一是告知当事人不得注销并书面存证；二是函告登记机关暂停注销；三是通过“国家企业信用信息公示系统”检索确认；四是缩短办案期限。准确告知救济权利及行权时间告知当事人陈述申辩、听证、复议和诉讼等救济权利是行政处罚案件不可或缺的环节。虽然医保部门没有明确规定陈述和申辩期限，但是《医保文书指引与样式》中的《行政处罚事先告知书》已经告知了当事人具有陈述申辩和听证的权利，并要求须在三个工作日内提出听证。最新修订的《行政处罚法》第六十四条规定，当事人要求听证的，应当在行政机关告知后五日内提出。因《医保文书指引与样式》印发时间（2020年7月）早于《行政处罚法》的最新修订时间（2021年1月），从保证当事人权益和保证案件成立角度，提倡给予当事人足够期间，所以听证时间建议按照按《行政处罚法》要求的在五日内提出，不宜再限于三个工作日内。关于听证数额标准，应按当地规定确定。最高人民法院在《关于没收财产是否应进行听证及没收经营药品行为等有关法律问题的答复》中规定，有关较大数额的标准问题，实行中央垂直领导的行政管理部门作出的没收处罚决定，应参照国务院部委的有关较大数额罚款标准的规定认定；其他行政管理部门作出没收处罚决定，应参照省、自治区、直辖市人民政府的相关规定认定。国家医保局并未中央垂直领导，因此听证数额标准需按地方标准确定。《北京市医疗保障行政处罚听证暂行办法》规定对个人处1万元以上，对单位处10万元以上罚没款需经听证。2022年6月1日起施行的《广东省行政处罚听证程序实施办法》规定的起点则是个人5千元，单位10万元。需注意的是，一些地方相关规定出台较早所以听证标准较低，如1997施行的《山东省行政处罚听证程序实施办法》规定的标准是个人5百元，单位3万元。关于复议机关，中央全面依法治国委员会审议通过的《行政复议体制改革方案》自出台以来，各省级方案纷纷跟进，都要求原则上政府各部门分散配置的行政复议职权集中到同级人民政府行使。虽然对于办案机关而言，上级机关无论是业务理解深度还是部门主动性都会高于所在地政府法制部门，但法制改革趋势已不可逆，复议机关应为执法机关所在地人民政府而非上级医保局。（ZGYB-2023.04）原标题：结合工作实际谈医保执法行为的规范与优化作者 | 冯如雁晋中市榆次区医保局

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19658.html
单位政务公开医保谈判新规亮相，会产生哪些影响？专家为您详细解读……
2023-07-10

7月4日，国家医保局官网发布信息，针对《谈判药品续约规则（2023年版征求意见稿）》（以下简称《续约规则》）《非独家药品竞价规则（征求意见稿）》（以下简称《竞价规则》）向社会公开征求意见。从本次两个征求意见稿的情况来看，有几个变化超出市场预期：例如对连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过4年的品种，支付标准在相应计算值基础上减半；2022年通过重新谈判或补充协议方式增加适应症的药品，在今年计算续约降幅时，将把上次已发生的降幅扣减……对于续约降幅、常规目录管理等规定，此前还未有过相关表述，那么，国家医保局此次调整是基于什么样的考虑，相关表述和规定对医保谈判将产生哪些影响，对于具有用药、住院等需求的患者来说，又该关注哪些方面……带着这一系列问题，对中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜、华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊进行了专访。超过8年的药品纳入常规目录管理问：《续约规则》提到，谈判进入目录且连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过8年的药品纳入常规目录管理。此前并未有过相关表述，此次这一新提法对行业将产生怎样的影响，对于药品的供应和可及性会有哪些变化？廖藏宜：这一表述属于国家医保局今年的创新提法，也是一个亮点。我个人的理解是，该表述旨在鼓励医药行业的长远发展，对于通过谈判纳入目录时间较久（超过8年）的产品，通过纳入常规目录，减轻降价压力，也有利于稳定企业预期。从未来长远趋势看，此举必将利好行业发展，优化医保准入预期，提升药品到患者的可及性及供应能力。陈昊：国家医保局自2018年组建至今，医保药品目录调整工作已常态化，而如果从2015年由国家卫生健康委组织的首次独家专利药品价格谈判算起，至今已达8年。《医保药品目录管理暂行办法》此前并未明确协议期药品转为常规目录管理的具体办法，因此早期在2015年、2017年国家医保局成立之前由多部门联合进行的药品价格谈判相关品种的医保身份问题并未完全解决。此次相关规定出台，解决了上述历史遗留问题。同时，多个几年前经由价格谈判后纳入医保报销的药品，经过临床多年使用，具备了转为常规目录管理的条件。问：《续约规则》提到，2022年通过重新谈判或补充协议方式增加适应症的药品，在今年计算续约降幅时，将把上次已发生的降幅扣减。此前也未曾有过相关表述，此次调整将产生哪些影响？廖藏宜：我认为，该创新表述至少可以达到两个效果：一方面是稳定企业信心，企业在新适应症获批后可以将相关药品及时纳入医保，早日造福患者，不用考虑受到后续续约二次降价的风险。另一方面是有利于建立更加公平科学的续约规则和机制，事实上，2022年续约产品将新增适应症纳入医保后，其协议有效期仍然不变，在今年到期续约时，扣除去年因为新增适应症带来的额外医保基金增量影响，是比较符合逻辑和合理的。陈昊：这一做法对那些在既往谈判已经作出比较大降幅的产品，此次增加新适应症，按新的续约或谈判降幅计算规则，可以减少总体降幅，避免出现药品累积降幅过大使创新药获得合理回报变得相对困难的困境，有利于创新药企业未来有更多动力参与到国家医保准入谈判，一定程度上是利好创新药的。连续纳入目录超4年的品种支付标准拟调减问：《续约规则》指出，对于连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过4年的品种，支付标准在之前计算值基础上减半。为何会以4年为规定，这对相关药品将产生哪些影响？廖藏宜：这个4年的由来，我相信国家医保局肯定是征求了很多专家意见得来的，4年也就意味着药品至少经历了2个完整的协议期，该产品所在领域的市场竞争格局已经基本成熟，且企业也至少连续降价两次了，对于该类品种，在原有降幅基础上减半是完全合理的，可以稳定企业的预期，有助于增强企业的医保准入积极性和动力。陈昊：从2020年医保目录调整工作首次提出续约概念，并开展针对2018年谈判准入药品协议到期后的续约工作探索至今，已对多个药品开展了续约管理。距离最早经医保部门谈判准入的药品恰好4年，是两个正常续约周期。对于在两个续约周期内药品支付范围和支付标准均未发生变化的药品，可以直接转为常规目录管理。而对于支付范围或支付标准发生变化的药品，经由谈判形成新的支付范围和支付标准，继续按协议期药品管理。然而，历次谈判均需要历经部分或全部工作流程，既使得相关药品价格继续沿下降通道运行，可能出现过度压缩企业利润的情况，弱化了相关药品继续保留在医保目录内的愿望，由此可能带来患者对用药延续性的影响，相应管理工作也增加了医保部门工作成本。而这些药品历经4年的协议期管理，也可能成为临床上使用较为频繁的必备药品。按此次征求意见稿方案运行，可以缓解相关药品降价压力，适度保有企业利润，有利于实现药品供应保障的可持续性，保证患者用药的延续性。问：《续约规则》指出，续约时如比值A（基金实际支出/基金支出预算）大于110%，企业可申请通过重新谈判确定降幅，重新谈判的降幅可不一定高于按简易续约规则确定的降幅。有说法认为这意味着企业获得重新选择权，存在着降幅更小的机会。对此，您有何看法？廖藏宜：我基本同意该种看法，毕竟按照简易续约规则公式，降幅就是固定的，如果放弃简易续约申请重谈，那么基于企业在协议期内更新的临床证据和指南推荐等，如果该药品相对比参照药品具有明显优势，那理论上也可以获得合理溢价，争取到低于按简易续约规则的降幅。陈昊：此前，对企业而言，如果不认同简易续约降幅而申请重新谈判，规则要求药品价格降幅需不低于简易续约降幅。这种做法相当于限制企业开展重新谈判的权利，我认为可能不够公平。此次征求意见稿还提高了公平性，给了企业选择权——既可以选择简易续约，也可以申请重新谈判，不因选择重谈而惩罚企业，让企业承受更大降幅的压力。这一变化响应了社会呼吁，保护了企业正当的权益。工作人员正为患者取药品图片来源：新华社原有梯度降价的门槛值2025年起拟作变化问：《续约规则》表示，医保基金支出预算从2025年续约起不再按照销售额65%计算，而是以纳入医保支付范围的药品费用计算，梯度降价的门槛值也将从2/10/20/40亿元调增为3/15/30/60亿元。医保支付节点金额相应调增，这对医保基金和患者用药住院将带来哪些影响？廖藏宜：我认为这一点是比较合理的，毕竟每个药品的差异性很大，有些口服药门诊使用比例会高一些，而注射剂住院使用比例会高一些。尊重每个药品的实际情况，根据门诊和住院的比例分布计算药品费用支出预算，相较于按销售额65%计算更为科学合理。这一变化对患者用药可能没有直接影响，但应该可以促使药品回到其合理的临床实际应用。陈昊：这一规定对今后医保基金运行有可能带来一定的压力，但医保基金秉承原则依然是“尽力而为，量力而行”。在医保基金能够支付得起的前提下，尽可能为患者提供相应的待遇保障，确保患者用药选择和医保权益。对具体药品而言，触发降价的预算总额临界值相应调高后，有可能进一步扩张其使用数量，但从过往几年的实践经验上看，销售额能达到20亿、40亿元门槛的药品数量其实很少，仅为个位数。在医保管理手段越来越丰富和规范的背景下，此次把触发阶梯降价临界值调高，并不一定会明显增加医保基金的风险。实践中，某些使用量较大、消耗医保基金总额较高的药品，往往有较高的临床价值和社会价值。它们使用增多，并不必然意味着医保基金的不合理支出增多，也有可能是满足了更多临床上未获满足的需求。甚至有的创新药品使用体现出总体上节约医保基金支出的特征。问：《竞价规则》提到，非独家药品通过竞价纳入医保目录的，取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准。如企业报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。这一规定对患者和企业将产生怎样的影响？廖藏宜：出台该限价保护措施，有利于优化参与竞价企业的报价策略，一方面企业不至于因为报价过低吃亏，另一方面也防止有些企业恶意竞争，故意报低价。保护企业也就意味着保护患者的利益，避免企业因生产成本过低影响产品质量，否则最终还是会损害患者的利益。陈昊：对竞价企业报价取低值，符合竞价的定义和原则，有利于最大限度节约医保基金，这是合理的。同时选取医保支付意愿的70%作为实际支付标准，可以体现为对这部分报价企业的价格保护，不至于因为药品中标价过低而挫伤了企业的积极性。虽然考虑到参与竞价的药品可能竞争并不充分，尚未具备触发带量采购条件，价格仍可能偏高，但这些药品存在着明显的临床需求，即使此时竞争相对依然不充分，给企业留有合理的利润空间，也是合情合理和可接受的。问：国家医保局发布这两份征求意见稿有什么样的相关背景吗？廖藏宜：这两份征求意见稿的出台是根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》等有关文件，结合2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录管理工作重点，在前期征求了有关单位和专家意见的基础上，经过深思熟虑之后出台的。后续将根据社会各界的意见反馈，进一步修改完善。陈昊：我认为总体的考虑还是激励医药创新，引导企业向创新驱动转型。虽然我国的全民基本医保主要特征仍然是“保基本、广覆盖”，最大限度维护参保人权益，但是对创新药品还是秉承了“尽力而为，量力而行”的原则，最大限度地激励了创新。此次相关征求意见稿对具有临床价值的创新明显具有支持作用。所以从价格管理的角度看，医保部门并不是一味寻求低价，而是适度合理降价，引导企业对创新药品合理定价，同时保有激励创新的价值部分。这样的做法有利于持续激励创新，有利于国际创新药品持续进入中国市场，也能鼓励本土企业持续投入创新，引导整个医药行业生态往支持创新、依靠创新驱动的方向转型和发展。原标题：医保谈判药品续约及竞价规则拟作重要调整，国家医保局重磅通知影响几何，专家为您详细解读……来源 | 每日经济新闻

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19657.html

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