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单位政务公开注意了！这3个因素将影响医保报销比例
2023-09-26

同样是医保参保人，为什么报销比例还不一样？在不同的医院看病，报销比例也有所差异？医保报销比例一直是参保人非常关心的话题，影响医保报销比例的主要有以下3个因素：1.参保险种：

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/20822.html
单位政务公开一线调研：是它，让失能人员家属“感觉生活又美好了”
2023-09-26

9月10日清晨，江苏省南京市秦淮区红花街道，康复师彭满意一早来到汇景和园小区，帮助75岁的帕金森综合征和脑卒中患者的万大爷做康复训练。腿部按摩、背部理疗，翻身、喝水训练……“小彭刚来的时候爸爸只能躺着，康复了两个月，现在搀扶着可以坐起来，多亏了长期护理保险。”万大爷的儿子感激地说。一人失能，全家失衡。长期护理保险（以下简称“长护险”）是妥善解决我国失能老人护理问题，应对人口老龄化的重要制度安排。党的二十大报告提出，要促进多层次医疗保障有序衔接，建立长期护理保险制度。近年来，我国积极开展长护险试点，为失能老人提供专业护理服务。截至2022年末，我国60岁及以上老年人达到2.8亿，其中失能、半失能老人大约4400万。他们不同程度需要医疗护理和长期照顾服务。2016年启动长期护理保险试点7年来，已经扩大到49个城市。长护险在解决失能人员长期护理保障问题，减轻失能、半失能老年人家庭负担方面成效如何？【一线探访】失能人员家属“感觉生活又美好了”每天早上，南京市江宁区一养护院，护工叶继兰都会帮助下肢不能动弹的何大爷起床、穿衣、吃早点；傍晚，推着老人到花园散心、聊天；晚上，每隔两小时帮助睡梦中的何大爷翻身……这样的朝夕陪伴，让同住养老院的何大爷的老伴余智勇称赞有加：“我82岁了，平时也弄不动他，幸亏有养老院护工们帮忙。”余奶奶告诉记者，老伴是位退休老师，原本两人的退休生活很幸福。何大爷的一次中风摔倒改变了一切，不能走路，不能自主进食。家里专门请了保姆，但因为何大爷总是控制不住说胡话，每个保姆都因没法好好休息都干不长。为了看好老伴，余奶奶没法出门，心情很糟糕，最终决定和老伴一起入住有专业护理的养老院。“这里的居住环境很好，关键是老伴能得到专业照顾，就是两个人一起入住费用有点贵。”今年7月，听护理院工作人员说失能人员可享受长护险费用补偿。余奶奶随即向江宁区长护险服务中心提交了申请材料。“几天后，工作人员便来到养老院，对老伴的身体情况进行评估。经过鉴定确认老伴符合长护险待遇享受条件，长护险每天可以支付60元的补贴。”余奶奶笑着说，“政策很好，不仅减轻了护理开支，还让我终于有时间下楼散散步，和养老院的其他老人聊聊天，感觉生活又美好了。”居家护理的失能老人，也能享受到长护险政策。家住南京市秦淮区瑞金路4号小区75岁的邓奶奶是获得南京市长护险服务的第一人。谈起照护母亲之难，邓奶奶的儿子余瑞（化名）几近哽咽：“母亲重病卧床后完全失去语言、行走等自理能力，吃喝拉撒全在床上。我在江宁上班，只能利用午休间隙来回开车40公里回家给老母亲喂饭、翻身、擦洗、更换尿不湿。”为了照顾母亲，余瑞夫妻俩基本失去了社交圈。2021年，南京出台的长护险政策让余瑞心里一亮。经过评估，邓奶奶符合重度失能标准，每月可以获得上门30个小时的免费服务。现在护理员每天中午上门协助邓奶奶进食、温水擦浴等。“是长护险让我们夫妻俩终于有了喘息时间。”余瑞感激地说。【部门作为】长护险制度实现全员覆盖2021年7月1日起，南京全面推行长期护理险制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，将全市职工医保和居民医保参保人员全部纳入保障范围。南京市医疗保障局待遇保障处副处长仝晶晶介绍，南京长护险服务分为机构照护服务和居家照护服务，其中机构照护提供23项服务，基金按60元/天标准与照护服务机构结算；居家照护提供18项服务，基金按45元/小时标准与照护服务机构结算，每月服务时间30个小时，服务项目既有沐浴、指甲护理等基础照料，又有鼻饲、人工取便等专业照护，服务时间可以每天上门一次，每次一小时，也可以隔天上门一次，每次两小时等。对80周岁及以上、政府养老扶助对象、居家重度残疾三类人员，居家照护时间每月服务时间分别为31小时、54小时和40小时。经过公开招投标，南京遴选了八家商保公司具体承办全市八个片区长护险经办业务，设立41个服务窗口，入驻区政务服务中心、街道便民服务中心。失能人员家属可通过手机登陆“我的南京” App在线申请，也可到区、街道政务服务中心现场申请服务。从申请、专业人员上门评估，再到护理人员提供服务，20个工作日就可以完成。毕业于江苏省经贸职业技术学院的张怡洁在南京市秦淮区做了两年多的长护险评估员。她告诉记者，对失能人员的评估一般从生活自理能力、残疾等级、认知能力、感知觉与沟通能力四个维度进行。除了对患者进行评估，还会对家属以及周边邻居进行走访，以保障评估结果的准确性。长护险制度的实施，促进社会化照护服务机构发展，促进医养服务产业健康发展。据了解，近两年来，南京的评估和照护服务机构从154家增长到659家，专业护理人数从6189人增加到11255人。照顾失能老人不仅需要专业技能，而且还需要一笔不小的开支。长护险政策实施后，很多失能人员家庭主动选择机构养老，目前养老院311位老人中，有53位享受长护险待遇。仝晶晶介绍，两年多来，南京累计已有45700人享受长护险待遇，其中年龄最大的105岁，最小的只有3岁，“每天一小时，解决大问题”。【百姓呼声】适度扩大保障服务范围每周至少和同事上门评估一个失能人员。两年来，张怡洁亲眼见证了失能家庭的辛酸与不易。“家有长年卧床病人的人都知道，老人最怕得上褥疮，弄不好能送命。我在上门评估时发现，不少居家照顾人员不知道可以使用一些辅助器具帮助老人翻身，如果长护险服务能将一些辅助器具出租服务包含进去就可以减轻居家失能老人家庭的照护压力。”张怡洁说，照顾失能老人需要一定的技巧，很多居家照护人员很辛苦却又不得法，建议相关部门提供一些针对性培训。南京市江宁区长期护理服务中心近日对辖区内3839位享受居家服务的失能人员家庭的需求调查显示，三分之一的家庭希望增加一些服务项目，所需项目有理发、测量血压等。仝晶晶介绍，在长护险的实践中，医保部门也在根据实际情况不断完善政策，如针对患者需求，南京近日已经在研究将辅助器具纳入长护险服务的相关工作，以此减轻失能家庭辅具租赁、购买负担。根据基金运行情况，南京还将适时提高居家和入住机构失能人员的待遇支付标准，同时结合照护需求实际，进一步调整完善居家照护服务项目等等。采访中记者还了解到，目前江苏省内绝大部分城市建立了长期护理保险制度，但由于医保制度实行市级统筹，各统筹地区根据本地实际在长护险的筹资标准、保障范围、待遇清单和服务标准方面的侧重各不相同，尚未形成国家或省统一做法。考虑异地失能等级评估和待遇享受不同，各地对于参保人员异地居住的，往往不予受理长护险待遇申请，也使得异地居住失能人员不能及时享受到长护险的政策服务。很多异地居住老人希望，加强长护险制度顶层设计，早日让这一惠民政策造福所有参保人员。原标题：家门口的事儿调研行④｜长护险，让失能人员家庭有了“喘息”时间来源 | 新华日报

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/20821.html
单位政务公开医保转移接续经办过程中，需重点关注的几个问题
2023-09-26

今年6月，国家医保局发布了《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》（医保办发〔2023〕16号，以下简称《通知》），针对群众办理医保业务涉及的医保关系转移接续、异地就医直接结算、医保信息查询、群众就医购药等高频事项痛点堵点问题，通过简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务模式等方式，持续为群众提供更便捷、更优质、更高效的医保服务。随着户籍制度的不断开放，人口流动快速增加，跨统筹区就业现象越来越普遍，随之而来的就是流动就业人员基本医保关系的转移接续事项频次大福升高，能否顺畅办理，始终是影响群众医疗保障待遇享受的重点之一，也是目前经办工作的短板和痛点，一直考验着医保的经办效能。随着全国统一的医疗保障信息平台基本建成，医保关系转移接续办理较为麻烦等问题得到极大解决。本文结合浙江在转移接续工作中的实践探索，针对相关落实情况进行分析研判，对如何通过强化规范统一，以提高跨省医保关系转移接续成功率提出进一步优化提升的建议，以便在今后的实施中予以关注和解决，更好地为群众服务。2021年底，国家医保局出台《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》。目前，全国跨省医保关系转移接续业务功能陆续在国家医保信息平台（以下简称医保信息平台）上线，实现了跨省医保关系转移接续无纸化全程网办，大大节省了经办成本，有效提升了办事效率。但在实际经办中仍然存在一些堵点，比如转移接续线下办理仍然较多，退件率时有发生，转移接续超期、个账资金转接不及时等现象仍较普遍，具体经办过程中需不断人工干预，影响群众医保关系顺畅衔接和待遇享受，亟需完善和优化。比较突出的矛盾有二：一是各省参保经办管理规则的不统一，导致跨省转移接续有堵点。跨省医保关系转移接续申请必须先在原参保省份先办理基本医保关系暂停，才能在新就业省份办理新参保。由于各省份参保的经办管理规则不统一，容易造成重复参保，导致转移接续无法实现。对此，建议国家层面采取应对措施：一是提升医保参保信息全国实时共享功能。各省份虽已上线医保信息平台，但参保登记数据信息尚未全国实时集中，各省份办理参保时，仍需要在做好本地基本医保参保登记的同时，同步上传国家平台，由于各省上传时间不一致，国家也没有建立全民参保库，造成各省比对数据校验跨省重复参保人员时错漏较多，建议建立国家层面的全民参保库，医保信息平台开发参保信息全国实时共享功能,从源头上杜绝重复参保。二是统一全国参保管理经办规则。国家关于《加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》和《参保管理经办规程》均明确了基本医疗保险优先参保原则（即：职工优先城乡，大学生优先城乡，常住地优先户籍地等），但并未应用于跨省医保参保管理经办工作中，亟待通过制定统一的跨省经办规则来提高参保登记管理效率。以浙江省为例，在国家政策文件规定的基础上，浙江进一步细化规则，参保人省内在新就业地办理职工医保参保登记的同时，自动办理原参保地城乡居民医保停保；在新就业地参加单位职工医保的同时，自动中止原参保地灵活就业人员职工医保；省内户籍的大学生参保时，自动办理原户籍地城乡居民医保等。有了这些明确规定，可大大提升参保登记经办管理效能，有效杜绝重复参保，为医保关系顺畅衔接提供基础支撑。二是医保信息平台前后端申请与后端联办规则的不统一，导致跨省转移接续受限制。参保群众通过线上线下多渠道入口申请办理跨省医保关系转接，常常因前端数据交互校验功能不够完善，导致申请成功后无法办理，办件作废率较高，群众体验感下降，甚至引发投诉。为有效解决此类情况，建议：一是加强前置校验。目前跨省医保关系转接存在较多类似情况，主要还是缺少一些申请时必要的前置校验，如单位或个人欠费、个账透支、缴纳后税务尚未到账、已经退休的、转入地未及时维护银行信息、申请人多次重复申请等，需要各省根据各自医保政策规定，强化前置校验规则的扩充，落实校验规则通过后各省不得拒绝办理的机制，从源头上杜绝退件的发生。二是实施全程监控。医保关系转移接续业务经办链路长、环节多，需要转入转出经办机构互相协同配合，必须建立全过程透明、全流程可控、全环节预警，可督办可考核的常态化运行机制。三是确保及时到账。医保关系能否顺畅衔接，待遇是否能及时享受，个账结余资金及时到帐尤为重要。目前在跨省医保关系转接过程中，个账资金通常是通过财政专户接收，中间涉及跨部门、跨科室流转，其中还受到财务支付审核权限、账户信息错误退回等多因素影响，整个过程耗时长，群众体验感弱，虽然国家局做了相关办理事项的规定，但真正落地落实还需要进一步加强，特别是经办机构在全部业务办理成功后，个人账户资金的及时到账时限往往较为紧迫，成为新的难点，需要探索个账“秒到账”创新服务模式来加以解决，真正打通转移接续“最后一公里”。作者 | 董晓燕陈春伟浙江省医保中心

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2569.html
单位政务公开为什么说参加居民医保是“最好的选择”？
2023-09-26

“2024年城乡居民医疗保险缴费通知”“9月1日起，2024年居民医保缴费开始啦！”……近期，全国多地医保部门陆续启动基本医保全民参保计划集中宣传月，并启动2024年度城乡居民医疗保险参保征缴工作。每年的这个时候，一些在“参保”和“不参保”边缘徘徊的朋友，总是会有这样或者那样的疑问，比如：“为什么每年都要参保？”“生病了再参保，是不是也可以？”等。作为一位医保宣传工作者，笔者想告诉大家的是：参加医保要趁早！原因一：一旦生了病，没医保可不行大家都知道，人吃五谷杂粮，谁也不能保证不生病。但还是有些人抱存侥幸心理，认为自己不会被“病痛”找上门，谁想知身体倍棒儿突然有一天也大病缠身，为了看病就医把家底掏了个空，还得无奈救助亲朋好友或者网上众筹……说实话，这样的案例生活中真不少。而参加了居民医保，即便不幸得了一场大病，也会有医保来保障，下面大家不妨来看看这个真实事例：广西百色市乐业县同乐镇李先生，2022年因患“直肠恶性肿瘤”，在医院住院治疗9次。发生医疗总费用324464.34元，基本医保基金支付152264.97元，年度大病救助累计97000.33元，医疗救助16128.78元医疗保险结付率(含自费)81.79%，政策范围内医保结付率89.54%。从以上例子可以看出，李先生虽不幸患上“直肠恶性肿瘤”，但他也是幸运的，因参加了当地基本医疗保险，即便产生32万多的医疗费用，在基本医疗保险的支撑和保障下，再加上大病救助，李先生仅支付小几万块钱的医疗费用。也就是说，李先生参加居民医保享受到了基本医保、大病保险、医疗救助的“三重保障”。假如李先生没有参加医保，那么这发生的一切将会使这个家庭雪上加霜不堪重负，而现实生活中则又多了一个“为了看病就医把家底掏了个空，还得无奈救助亲朋好友或者网上众筹”的悲惨案例。其实，城乡居民医保不以盈利为目的，是一项惠民性政策，其根本是解决人民群众因病致贫、因病返贫问题。参加居民医保，无非就是给自己及家庭买一份安心、买一份放心，即便疾病真正来临，大家也能使用医保基金池里的资金实现互助共济，一起携手共同抵御因病致贫、因病返贫的风险。原因二：及时参保，可享受当年财政补助今年7月，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号），在筹资标准方面，明确2023年城乡居民基本医疗保险筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准每人每年380元。在国家文件的指导下，全国多地医保部门陆续发布通知，明确本地2024年度城乡居民医疗保险缴费标准，并启动参保征缴工作。笔者通过梳理各地参保缴费政策发现，今年各地参保征缴工作以集中征缴为主，零星征缴为补充，同时丰富线上缴费渠道，为城乡居民提供了更为方便快捷的服务。其中，值得注意的一点是，多地在针对不同缴费时间设置了不同的缴费标准：在规定期间内缴费只需缴纳个人缴费标准部分，否则可能需要个人需全额缴费，即需要缴纳当年财政补助标准和个人缴费标准的费用。例如，广西壮族自治区医保局印发《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》中明确，在2024年6月30日前缴纳2024年度城乡居民基本医疗保险费的，只需缴纳个人缴费标准部分，即380元。2024年7月1日起缴纳2024年度城乡居民基本医疗保险的，除出生三个月内的新生儿外，个人需全额缴费，即一次性缴纳当年财政补助标准和个人缴费标准的费用。再如，贵州医保局也发文明确，在2024年集中征缴期内，普通群众按380元/人标准参保缴费，自2024年1月1日起享受居民医保待遇；在零星征缴期内，普通群众按1020元/人标准参保缴费，并从缴费之日起60日后(不含60日)享受居民医保待遇。也就是说，错过集中缴费期，大家后续参保费用只能自掏腰包了。原因三：错过集中缴费期，待遇享受或有等待期一些人或多或少存在这样的心理：“等我生病的时候再参保也不迟，不然感觉亏了”，但是事实证明，这种想法不可取！为了维护医保事业可持续发展以及广大参保群众享受医保待遇的公平性，各地会根据实际情况，对不同缴费时间设置不同待遇享受期和待遇享受比例。例如，青海省就针对不同缴费时间设置了不同缴费标准和不同待遇享受期：于2023年9月1日至12月31日缴费的，自2024年1月1日起享受医保待遇；2024年1月1日至3月31日缴费的，自缴费之日起享受医保待遇；2024年4月1日至6月30日缴费的，自缴费之日起60天后享受医保待遇；2024年7月1日后缴费的，财政补助、个人缴费全部由个人负担，并自缴费之日起60天后享受医保待遇。四川巴中市规定，超过集中缴费期参保缴费的，参保人有3个月的待遇等待期（自缴费之日起3个月后才能享受医保待遇，即等待期3个月内生病发生的医疗费用不予报销）。山东滨州市也明确规定，参保人因各种原因错过集中缴费期缴费的，在3个月的待遇享受过渡期内，住院费用报销比例减半，低保对象、特困人员等低收入人口和返贫致贫人口不设置待遇享受过渡期。也就是说，如果普通参保居民没能赶在集中缴费期缴费，个人补缴参保费后，3个月内住院报销待遇减半，3个月后恢复正常待遇。总之而言，笔者想告诉大家的是：参加医保就是有病的时候看病有保障，无病的时候图个心安，不要觉得缴费了却没得病吃亏了，一旦生了病，没医保可不行；对于广大群众来说，及时参加医保是最好的选择。来源 | 中国医疗保险七月

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2568.html
单位政务公开越来越频繁出现的“医保支付标准”，意味着什么？
2023-09-26

医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。除了药品有医保支付标准外，医用耗材、医疗服务项目也有其相应的医保支付标准。目前，国家医保谈判药品和国家集采药品已有明确的医保支付标准。而对于医用耗材和医疗服务项目，一方面由于我国幅员辽阔，地区间经济发展、基金筹资水平存在较大差异等原因，另一方面也因为医用耗材和医疗服务项目名目繁多、各地管理标准不统一，因此其医保支付标准也尚无全国层面的统一标准。然而，国家医保局近日印发的《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，将有望从根本上改变医用耗材缺少统一标准的局面。同时，也将以此为抓手，推动医用耗材医保支付管理进入新局面。不仅如此，近期已经启动的第九批国家组织药品集中采购和第四批国家组织高值耗材集中采购，以及正在进行中的2023年度国家医保药品目录调整工作，也都在推动形成一批新的医药产品医保支付标准。医保支付标准，正在我国医保深化医保制度改革的整体部署中，发挥着越来越重要的作用。今天，我们就来探讨一下关于医保支付标准的两个关键问题。第一个问题，为什么要制定医保支付标准？虽然这两年医保支付标准在医保政策文件中出现的频率显著增加，但其实这并不是一个新概念，甚至在国家医保局成立之前，有关部门就已经开始着手起草相关文件，只不过因为当时的制度框架、行业发展水平等条件尚未成熟，这个文件最终也没能和大家见面。然而，这项工作并没有被就此搁置，只是换成了一种更加“润物细无声”的方式，通过在带量采购、医保目录调整、高值耗材医保支付等相关文件中，反复渗透，并逐步发挥其对于深化医保制度改革的重要作用。那么，为什么要制定医保支付标准？它对于深化医保制度改革的意义又在哪里？下表回顾了近几年部分医保政策文件中涉及医保支付标准的相关表述，通过这个名词在在各类政策文件中出现的场景和措辞，问题答案就逐渐清晰：通过以药品的实际市场交易价格为基础，综合考虑医保基金和患者的承受能力，来确定科学合理的医保支付标准，在此基础上，结合相关政策的衔接配合，共同引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品和医用耗材，进而引导其市场价格合理形成，助力医保在遵循“保基本、广覆盖”原则的同时，更好实现“战略购买”“价值购买”。当然，医保支付标准的意义和作用并不仅仅限于此。从更广泛的角度来看，其对于广大参保群众、医疗机构以及医药产业的积极效应同样显著。由于在目前的制度设计中，患者选择零售价格高于支付标准的医药产品，需要支付由于差额而产生的费用。因此，医保支付标准能够起到引导医疗机构和患者形成合理的药品和医用耗材使用习惯，通过促使其更加关注产品疗效与价格的均衡，更多选择质优价廉的产品，从而在减轻患者医疗费用负担的同时，也能够倒逼价格虚高的产品降低价格，推动形成更加合理的医药市场价格体系。而另一方面，对于产业来说，医保支付标准也为那些临床疗效有优势、品牌价值显著的产品留出了价格空间，允许其实现“优质优价”，同时，科学、规范的医保支付标准机制也让医药市场对价格的调整预期逐渐明晰，有助于市场各方在稳定的预期下建立自身的战略。一言以蔽之，医保支付标准对于促进患者、医保、医疗、医药“四方共赢”局面的形成有着至关重要的作用。再来谈谈第二个问题，“医保支付标准”就是医保定价吗？很多人对医保支付标准有个误解，认为其是另一种形式的“政府定价”。这种误解不仅仅存在于医疗、医药行业之间，甚至有些从事医保工作的人员也没有完全搞清楚支付标准的真正内涵。事实上，早在国家考虑推行医保支付标准的初期，就已经明确其不是所谓的“医保定价”，这是制定医保支付标准最需要明确的关键问题。要想搞清楚这个逻辑，就需要我们正确看待医保支付标准与实际交易价格的区别和联系。具体来说，首先，要明确医保支付标准的概念。它是基于医保基金“以收定支、收支平衡”的原则，在确定医保基金可承受范围内，对于参保人因使用医疗卫生服务而产生的药品和耗材使用的支付水平，是一个支付基数。它不是基金支付的绝对金额，具体支付多少，还与基金支付的比例等直接相关。其次，要明确支付标准与医药产品实际交易价格之间的关系。实际交易价格与医保支付标准是相对独立的存在，对于大多数产品来说，按照高于或低于支付标准的价格销售都是被允许的；但与此同时，支付标准又可以发挥对交易价格的引导作用，并通过不断缩小支付标准和药品实际交易价格间的差异，促进支付标准长期动态调整机制的形成。最后，要明确当前医保参与部分医药产品价格形成的过程，其本质都是运用市场机制引导价格形成，而不是医保定价行为。比如国家医保目录谈判中最终达成的“谈判价格”，是医保部门基于科学测算出的“谈判底价”，通过专家谈判技巧引导企业自主报出的价格；而药品耗材集采所得到的“中选价”，则是通过医保部门预先设定竞标规则，企业“自愿参与”“自主报价”而最终产生的价格。这与政府定价机制有着本质区别。结语其实，医保支付标准的制定不仅仅是我国医保制度完善的必经之路，也是我国医保制度与世界接轨的象征。在国际上，支付标准的确定已经是医保支付制度的关键一环，在保障整个国家医保基金可持续发展、引导医药市场价格合理形成等方面发挥着重要作用。我国虽然正处于起步阶段，但不管是从顶层设计还是具体实践上，对于支付标准的探索都在朝着更加清晰的方向前进。而在这个过程中，不仅需要医保部门借鉴国际经验，取其精华。更重要的是，要做好医药产品市场交易价格、交易量等数据的收集和分析，尽可能降低医保部门、医疗机构、患者和医药企业对市场掌握信息的不对称；同时，也要加快构建医保主导下的医药产品经济学评价工作，为制定医保支付标准提供更加科学的依据。来源 | 中国医疗保险梦瑶

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2567.html
单位政务公开学习正当时︱建设让党放心、让人民满意的模范机关
2023-09-26

近日，习近平总书记对新时代办公厅工作作出重要指示，强调提高政治站位、强化政治担当、提升政治能力、落实政治责任，建设让党放心、让人民满意的模范机关。党的十九大以来，习近平总书记站在党和国家事业发展全局的战略高度，对加强机关党的建设进行一系列顶层设计，作出一系列重大部署，为推动新时代机关党建工作指明了前进方向、提供了根本遵循。今天，党建网梳理了习近平总书记的部分相关重要论述，邀您一起学习领会。提高政治站位，深化政治机关建设领导机关是国家治理体系中的重要机关，领导干部是党和国家事业发展的“关键少数”，对全党全社会都具有风向标作用。“君子之德风，小人之德草，草上之风必偃。”在上面要求人、在后面推动人，都不如在前面带动人管用。不忘初心、牢记使命，领导机关和领导干部必须做表率、打头阵。——2020年1月8日，习近平在“不忘初心、牢记使命”主题教育总结大会上的讲话中央和国家机关在党和国家治理体系中处于特殊重要位置，离党中央最近，服务党中央最直接，对开展好这次主题教育具有风向标作用。——2023年4月3日，习近平在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作会议上的讲话要提高政治站位，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，胸怀“国之大者”，深化政治机关建设，坚定维护党中央集中统一领导，始终在思想上政治上行动上同党中央保持高度一致。——2023年9月，习近平对新时代办公厅工作作出重要指示强化政治担当，推动党中央决策部署落地见效中央和国家机关广大党员、干部特别是党员领导干部、一把手做工作要首先自觉同党的基本理论、基本路线、基本方略对标对表，同党中央决策部署对标对表，提高政治站位，把准政治方向，坚定政治立场，明确政治态度，严守政治纪律，经常校正偏差，做到党中央提倡的坚决响应、党中央决定的坚决照办、党中央禁止的坚决杜绝，决不能在政治方向上走偏了。——2019年7月9日，习近平在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话中央和国家机关是贯彻落实党中央决策部署的“最初一公里”，不能出现“拦路虎”，要认真贯彻执行党组工作条例和党的工作机关条例，把中央和国家机关建设成为讲政治、守纪律、负责任、有效率的模范机关。——2020年6月29日，习近平在十九届中央政治局第二十一次集体学习时的讲话要强化政治担当，紧紧围绕全面贯彻党的二十大精神，加强统筹协调和督促检查，形成强大合力，力戒形式主义，推动党中央决策部署落地见效。——2023年9月，习近平对新时代办公厅工作作出重要指示提升政治能力，在学懂弄通做实上当好示范中央和国家机关工委要强化统一领导中央和国家机关党的工作的政治担当，指导督促部委党组（党委）认真履行机关党建主体责任，以党的政治建设为统领，形成强大合力，推动全面从严治党各项举措落地见效，开创中央和国家机关党的建设和各项事业新局面。——2018年7月，习近平对推进中央和国家机关党的政治建设作出重要指示我们党是用马克思主义武装起来的政党。中央和国家机关必须走在理论学习的前列，在学懂弄通做实上当好示范。中央和国家机关党员、干部要在学习理论上有更强自觉、在学懂弄通做实上有更高要求，不能随大流、一般化。——2019年7月9日，习近平在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话要提升政治能力，坚持守正创新，更好发挥党委和政府参谋助手的重要作用。——2023年9月，习近平对新时代办公厅工作作出重要指示落实政治责任，走好践行“两个维护”的第一方阵中央和国家机关党的建设必须走在前、作表率，这是由中央和国家机关的地位和作用决定的。中央和国家机关离党中央最近，服务党中央最直接，对机关党建乃至其他领域党建具有重要风向标作用。深化全面从严治党、进行自我革命，必须从中央和国家机关严起、从机关党建抓起。——2019年7月9日，习近平在中央和国家机关党的建设工作会议上的讲话要在主题教育中抓好机关和系统内干部队伍教育整顿，切实加强政治教育、党性教育，严守规矩、严明法纪，以严肃教育纯洁思想，以严格整顿纯洁组织，努力建设让党中央放心、让人民群众满意的模范机关，走好践行“两个维护”的第一方阵。——2023年4月3日，习近平在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作会议上的讲话要落实政治责任，坚定不移推进全面从严治党，打造忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍，建设让党放心、让人民满意的模范机关，为全面推进强国建设、民族复兴伟业作出新的更大贡献。——2023年9月，习近平对新时代办公厅工作作出重要指示来源 | 党建网微平台

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2565.html
单位政务公开 4个医保小常识，看病报销都能用到
2023-09-26

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2564.html
单位政务公开这项每天平均1元的保险，是你最划算的投资
2023-09-26

几天前，笔者突然看到关注挺久的游戏博主发了一条微博，开头几个大字：医保还是要好好交的。点开仔细一看，是博主讲了最近生病看病的事情，大意为因为一些原因今年没有缴纳医保，住院花了5000多，全都自己出，她因此生出感慨：医保有用，还是得有医保，发出来告诉大家也要好好缴医保。评论区异常和谐，一群因为游戏相聚的年轻人除了祝身体健康，还有很多人在分享自己的看病报销经历，纷纷表示医保真的很有用，大家还是要有医保。这位博主挺年轻，年纪不到30岁，平日里也算健康，猛然发了这么一条有关住院的微博，还是令我有些震惊。震惊之余，笔者的职业敏感“噔”地响了一声，看到一个好现象：现在的年轻人对于医保的认可程度很不错，参保积极性很高。按照人们一贯的刻板印象，年轻人身体较好，得病少，往往应该是不重视医保参保缴费的那一批人，但实际情况好像并非如此。那是什么让这些年轻人心甘情愿地参加医保呢？自然是性价比。笔者毫不夸张地说，中国的基本医保，是放眼全国来看，都很难找到收益率与之相比的保险。也正是因为性价比高，能真正起到保障作用，才让当代有知识有文化有判断力的年轻人都有一样的认同：应该缴医保。鉴于职工上班按照法律法规应该都强制缴纳了职工医保（如果单位不给缴纳医保，那是违法的，快去劳动监察部门举报），今天笔者仅讨论目前还在自愿参保的居民医保，来带大家看看，居民医保性价比高在哪里。首先，个人缴费相对较低。国家规定，今年居民医保的缴费标准是1020元，但其中有640元的财政补助是不需要大家自己出的，每个人实际的缴费金额是380元。这380元，将扛起你接下来在2024年一年里的医疗保障，折合每个月31.67元、每天1.04元。在这个物价飞涨的年代，每天一块钱，公交车都只能坐个单程，但这一点点钱，确实撑起了你的医疗保障，能让你在绝大多数生病就医时放下心来，不再为看病费用发愁。而与市面上动辄一年几千、几万的其他商业健康保险相比，它的缴费数额可以说是质朴又可亲。因此，虽然居民医保缴费确实每年在涨，但其实掰开了看，仍然不能算“贵”。第二，你缴纳的每一分钱，都专款专用被用来看病，没有差价。作为社会保险的居民医保，其成立的目的不是为了赚大家钱，而是为了实实在在给人民群众看病带来经济补偿，让大家健康更有保障。由于居民医保（或者说是所有社会保险）不以盈利为目的，运营成本由财政负担，所有的缴费都会被用于给大家看病报销，可以说是居民缴费居民花，没有中间商赚差价，除了有需要的患者之外，别人一分钱也别想带回家。看看，这是一笔国家为你负担了大量成本的“买卖”，不仅国家补贴比个人缴费多，还不收你任何“手续费”，你要用的时候直接可以用，甚至连基金池产生的利息也被用于继续投入进来给患者看病，突出良心、实在和惠民。第三，报销金额相比于参保金额来说非常高。如果有人跟笔者说：“来，跟你说一个一本万利稳赚不亏的项目，收益率几十倍到上百倍！你只需要每年出几百元，就可能收获几万甚至几十万，多的甚至能上百万！”笔者可能反手就是一个报警，这不是传销就是要骗我去缅北嘎腰子！但如果你跟笔者说，这是居民医保缴费，那笔者就要乖乖放下报警的电话，因为这确实是实话。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，2022年，参加居民医保人员享受待遇21.57亿人次，而当年参保的居民有9.8亿多人，相当于每人在当年享受待遇2.2次（门诊和住院看病的待遇享受都包含在内）；次均住院费用8129元，居民医保住院费用目录内基金支付比例68.3%，也就是说，平均每次住院，参保患者都能获得几千元的报销。此外我们在日常里也看过一次报销几万的，上文截图中已经有人讲述了这样的经历；甚至在新闻报道里也见过一次报销几十万的，与300多元的参保费用相比，可不就是几十倍、几百倍的回报？国家为了防止人民因病致贫返贫，做了大量的工作，基本医保就是其中重要的一环，包括后续的大病保险，都是给居民参保人设置的医疗保障，对于参保人来说，正是由于有了医保，才越来越少见出现击穿整个家庭的大病医疗费用的灾难性支出，试问，这样的“投资回报率”难道不够高？相信随着医保政策的健全和完善，参保人会获得更妥善的保障，这意味着“收益率”可能会进一步提升。当然，每次说到这个话题，笔者都衷心地希望大家身体健康，最好一辈子没病没灾，用不上医保才是真正的好事。其四，可以带病参保，报销比例不会降低。“无论是疾病或健康、贫穷或富有、美貌或失色、顺利或失意……都会对你忠心不变、不离不弃”，这种誓言我们经常在婚礼上能听到，但也并非所有婚姻都能如誓言一般忠诚；可基本医疗保险却几十年如一，一辈子兢兢业业为你的健康保驾护航，并不因为你的身份地位、你的经济状况、甚至是你的健康情况而改变报销待遇，只要你正常参保，就与所有和你缴同样保费的人享受一样的待遇，可谓是世界上最公平的保险之一。在市面上，除了基本医保外，你很难找到一款可以带病参保、生病也不会提高参保费用、降低报销比例的健康保险。在很多地区，即便是以“投保门槛低、保额高、价格亲民”宣称的惠民保，也还无法做到可以带病参保；有些地区虽然规定可以带病参保，但是要降低报销比例。总之，作为属于基本医保的居民医保，它一视同仁为所有参保人提供应有的报销，就算你患有大病或者是一辈子的慢性病，也不会因此需要额外付出金钱，而是由医保承担风险——即用300多元保证你一年的医疗费用支出，在规则范围内无论你超出300多元的多少都可以正常报销。在这个过程中，医保担负起更多的责任，相比而言，参保人个人确实能享受到实实在在的红利，可谓是在用正当方式“薅社会主义羊毛”。除了上述四点，还有一个侧面可以印证居民参加医保必要性的“小插曲”：除了缴费非常非常贵的品种外，现在大多数商业健康险都要求投保人员已经参加了基本医保，否则不能投保；同时它们往往只对基本医保报销之后的费用进行再次报销。俗话说，从南京到北京买的没有卖的精，保险公司这样规定自然有他们的道理，通过各种精算得出的结论意味着，在我国基本医保是人民健康保障的“顶梁柱”，没有基本医保，商保公司也不敢随意接“烫手山芋”。最后，笔者简单来谈谈为什么近年来居民医保缴费连年涨。涨价当然不是医保本意，而是因为医疗费用也在增高，要相应提高医保筹资水平，以保证医保基金的收支平衡，可以说是一个水涨船高的事。医疗费用的“涨价”也有多方面原因，比如社会经济水平发展，货币购买力的变化，医疗领域越来越多的新技术、新药耗的投入，人工成本增加等等原因都会导致医疗费用的上涨。当然，有合理的费用上涨，也会有不合理的费用出现，近年来，相关部门出台多种政策，正努力推行价值医疗，减少不合理医疗费用的发生，努力让患者得到恰当的治疗，花合适的钱，让医保的每一分钱都花在刀刃上。综上，笔者总结一下：该省省该花花，医保年年带回家；就医买药不发愁，按时参保病不怕；假如今年没用上，说明身体很健壮，就当行善做好事，互助共济人人夸。作者 | 茬茬来源 | 中国医疗保险

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2563.html
单位政务公开关于医保电子凭证，你想知道的都在这了
2023-09-26

看病买药忘带实体卡？要用的时候总是找不到卡？想实时查看医保账户余额？别急，医保电子凭证一“码”全搞定！有了它，你无需再担心忘带医保卡，有了它，你可以轻轻松松挂号看病，有了它，你就能一码在手医保无忧！一医保电子凭证是什么？医保电子凭证，也叫“医保码”，是全国统一的医保信息平台为医保参保人员、经办人员、医护人员等签发的统一信息标识，是打通医保全流程便民服务的金钥匙，解决了过去参保人实体卡携带不便、挂失补办困难等问题，方便百姓就医购药。二如何激活医保码（医保电子凭证）？全国参保人可以通过国家医保服务平台APP、国家政务服务平台、国务院客户端，或者经由国家医保局授权认证的第三方渠道激活医保电子凭证。“国家医保服务平台”APP激活入口扫码下载“国家医保服务平台”APP，注册后根据提示进行实名和实人认证，即可领取医保电子凭证，完成激活。三如何使用医保码（医保电子凭证）？医保码（医保电子凭证）不依托于实体卡，可用于药店购药、就医结算、医保查询、跨省异地就医备案、亲情账户绑定等医保服务。以前要在医保大厅现场办理的业务，如今在手机上就能直接办理，真正实现“一码在手，医保无忧”。01 定点零售药店购药当你到定点零售药店买药时，向药店出示医保码，就可以直接结算，再也不用担心忘记带实体卡。02 定点医疗机构就诊在你需要挂号就诊、支付医药费、入院登记、出院结算时，向医院出示医保码，即可完成验证与支付，大大缩短看病结算等候时间。03 医保账户查询你也可以实时查询个人医保账户信息、支持的医院/药店、医保缴费记录、消费明细等服务，一站解决多个问题。04 跨省异地就医备案当你需要到省外就医时，可在线上查询异地就医统筹区开通信息、办理跨省异地就医备案等服务，不用跑线下窗口。05 跟家人绑定“医保亲情账户”国家医保服务平台APP已正式推出了亲情账户功能，参保人员可通过该应用帮助家人申领激活医保电子凭证。当家庭成员需要看病时，可以拿出自己的手机，调出已绑定亲人的医保码（医保电子凭证），实现就医、购药等展码支付。四医保码（医保电子凭证）热点问题Q1 医保码（医保电子凭证）全国通用吗？答：医保码（医保电子凭证）由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务。截至目前，全国31个省份和新疆生产建设兵团均已支持医保码（医保电子凭证）就医购药。Q2 如何查看支持医保码（医保电子凭证）的定点医药机构？答：参保人可以在国家医保服务平台APP首页点击【定点医疗机构】进行查询。Q3 在定点药店购药扫码支付失败怎么办？答：首先确认参保地信息是否正确，医保码界面所示参保城市是否为实际参保地。如不一致，点击修改参保地后重试。（注意：医保码（医保电子凭证）只支持有医保个人账户的职工医保在定点药店购药）Q4 医保码（医保电子凭证）可以直接在其他省市扫码使用吗？答：需要异地就医的话，参保人可在手机上通过国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号或国家异地就医备案微信小程序等渠道进行异地就医备案。Q5 激活医保码（医保电子凭证）时，人脸识别失败怎么办？答：人脸识别失败可能有以下几种原因：①光线影响，请调整环境光线亮度后再次尝试人脸识别。②眼睛闭上、没有平视镜头或者挡住部分脸等影响，需要调整好拍到完整的人脸才可进行识别。③使用的手机机型不兼容，建议换家人的手机登录APP进行绑卡。④预留在公安系统的照片信息不全或者清晰度有问题，需前往当地公安机关更新身份照片。Q6 换了手机号码怎么办？可以更改绑定的手机号码吗？答：参保人只要打开国家医保服务平台APP，在【个人中心】页面点击头像进入【账户信息】页面，就可以修改绑定手机号。Q7 如何绑定家人的医保账户？答：参保人通过国家医保服务平台APP激活本人的医保电子凭证后，在APP底部菜单栏点击【我的】进入【个人中心】页面，找到【我的家庭成员】点击图标“+”添加亲情账户，即可绑定家人账户。Q8 激活医保码（医保电子凭证）后，原有的实体卡还可以用吗？答：实体卡还可以继续使用，功能不会受到影响。参保人可自行选择使用医保码（医保电子凭证）或实体卡。来源 | 医保电子凭证

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2562.html
单位政务公开医保违规情形案例分析——串换项目、不规范诊疗
2023-09-26

医保飞检、医保稽核、打击骗保专项行动“三箭齐发”，医院如何更好的做到自查自纠呢？今天小编为大家整理了医保基金使用违规情形案例分析系列文章，今天为大家带来串换项目、不规范诊疗违规情形的案例分析供大家参考：串换项目符合下列情况之一的，视为串换项目：1.无视项目内涵，用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称。2. 将不能报销的项目变通为能报销的项目上传并实现医保报销的行为。3. 其他认定为串换项目的情况。典型案例1：某医疗机构开展某诊疗项目，《诊疗目录》规定此检查项目不得纳入医保支付，相关科室未认真学习文件，将此项目错误串换为医保支付项目，直至检查当日共产生费用30万元。被检查组发现此问题后，对于串换项目按照《服务协议》违规条款进行处理。典型案例2：常见的就是试剂购进使用的是普通试剂，但是上传数据的时候上传为化学发光法、酶免法这些高价格的项目，其实这种检验医疗机构也确实是做了，但是上传的费用高了。不规范诊疗：过度检查、过度诊疗符合下列情况之一的，视为过度医疗：1.违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。2. 不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。3. 参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。4. 违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。5. 其他可以认定为过度诊疗的情况。典型案例：一个高血压病人，血压升高引起的头疼，医生给做了头颅的CT 甚至有时候给做头颅核磁，甚至把头颅血管MRA都给做了，这其实就是一种非必要的检查，但是医疗机构或者临床大夫会以防止出现高血压引起的脑部疾病为由为患者去做这些检查，这其实就是一种预防式检查，也属于一种过度检验。超量开药、重复开药一般是指超过《处方管理办法》及各项政策规定的最大开药量，如《河池市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定“急诊处方一般不得超过3日用量；对于慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至14日量”。典型案例：某市在日常核查中发现，各定点医疗机构均不同程度存在超量开药、重复开药的违规行为，其中某专科医院开具的处方用量最长的甚至达到200日，超规定最大量的3倍。医保局对此予以拒付超量费用，并约谈涉事医院的负责人，责令整改。分解处方一般指同一病人同一日内产生两张以上处方，并且处方药品相同或药理作用相同，或者处方药品数量超《处方管理办法》规定。典型案例：某参保人在医院门诊看病时，谎称自己身患多种疾病，要求医师开具多种药品用于其他目的。医师为规避相关政策，将10余种药品分解成3张处方于同一天不同时间段内分别开具，后经大数据比对认定为分解处方，涉及金额近1000元。其他违法违规行为超执业范围行医，无执业资质开展诊疗活动。典型案例：某医疗机构无康复医学人员，违规开展康复医学诊疗项目，直至检查当日违规产生的费用40万元。被检查组发现此问题后，对于无执业资质开展诊疗活动发生的费用按照《服务协议》违规条款进行处理，并移交卫健部门。来源 | 医管新世界

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2560.html

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