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单位政务公开医保亲情账户 VS 家庭共济，不要混淆！
2023-05-10

小保发现，很多人会把医保个人账户家庭共济和医保亲情账户搞混，认为绑定了亲情账户就能使用家人医保个人账户内的钱了。不是这样的，这是两个完全不同的事情。https://mp.weixin.qq.com/s/wx5t5v4-99iCLflfspSsdA

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2539.html
单位政务公开处方药转为非处方会影响报销吗？专家回应——
2023-05-10

“处方药转为非处方药和医保报销没有直接关系，是否处方药是由国家药监部门决定的，药监局批准将一款药物转为非处方药，主要是考虑其药物安全性和患者的方便性。”近日，中华医学会医院管理专业委员会会员徐毓才向记者表示。4月28日，国家药监局发布通告，地氯雷他定分散片、氯雷他定颗粒、盐酸氨溴索口腔崩解片、萘普生钠片由处方药转换为非处方药。据统计，今年以来，经国家药品监督管理局组织论证和审定，有10款药物，由处方药转化为非处方（OTC）药，其中6款为中成药。针对该情况，多位网友发出疑问，“处方、非处方是否等同于报销不报销？”“这一举措是否会影响我们的医保报销？”据国家医保局2020年7月31日发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》显示，不纳入药品目录的药品包含：主要起滋补作用的药品，含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品，保健药品等，并未明确提到非处方药。而在直接或经专家评议后调出《药品目录》的条件中也并未对处方药和非处方药有相关规定。但是在第三十六条中有明确规定，原则上《药品目录》不再新增非处方（OTC）药品。“其实将这些规定综合下来看，大家的担心也是有一定的道理，对于原本在医保药品目录内的非处方药品，应该可以报销，而对于原本没有在医保药品目录里的非处方药品，原则上确实不能进入医保目录。”徐毓才表示，需要注意的是，如果一款药物由处方药变为非处方药，患者就可以自由购用，从而会会加大该药物滥用的概率，这一“变化”会影响到该药物是否继续留在医保目录里。徐毓才说到，“总之，将药物从处方药转换为非处方药与是否可以医保报销并没有直接关系。与高价药品相比，非处方药的药价通常较低，治疗的疾病也都较为基础，对于医保报销的需求型并不高，我们应该从药物的可及性和安全性方面合理的看待这一问题”。来源 | 人民日报健康客户端

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/2538.html
单位政务公开涉及2000万患者，罕见病用药“可及、有保”的解决路径在何方？
2023-05-10

伴随罕见病药物获批上市速度加快、纳入基本医保的药物数量不断增加，罕见病患者用药的可负担性得到有效提升。但对于高值罕见病药物，“用不上”“用不起”“用错药”等问题依然困扰着许多罕见病患者家庭。从总量来看，中国的罕见病并不罕见。目前，国内已知的罕见病数量有1400余种，涉及患者群体超过2000万。国内罕见病主要的资金支持体系包括基本医保和商业医疗保险。目前，医保对罕见病用药的覆盖范围正逐年扩大，但遴选入医保的罕见病药物，以乙类药品为主，部分患者仍难承担剩余的自费费用，加之地方对大病、特病报销额度设有封顶线，患者长期治疗的疾病负担依然较重。另一方面，罕见病用药进入医保目录只是明确了报销属性。近期，虽然多地通过在门诊特病保障目录中新增罕见病病种，加快推动罕见病用药纳入“双通道”管理等方式，打通罕见病用药的“最后一公里”，但患者要想在就近取到药、用对药，还受定点医院药占比、诊疗能力，多种报销政策和管理要求以及机构间的协调性等问题限制。事实上，考虑到高值罕见病用药的自身临床价值和价格，以及医保基金的有限空间，国家医保局在去年10月公示的一份对人大代表建议答复中提到，特别昂贵的罕见病药品暂无法纳入医保，也不支持地方单独探索高值罕见病药品保障机制。北京大学第一医院原副院长、中华医学会罕见病分会名誉主委丁洁告诉记者，罕见病治疗的高费用首先需要通过早诊断，减少不必要的治疗支持，逐渐探索出一条基本医保、商业惠民保、公益慈善等多方共担、配套合理的多层级解决方案。“国谈”纳保后，罕见病用药更可及了吗截至去年年底，国内已上市的罕见病药物中，67%被纳入国家医保目录。根据国家医保局今年1月公布的2022年“国谈”结果，又有7种罕见病用药被新增纳入。这7种药物分别为利司扑兰口服溶液用散、富马酸二甲酯肠溶胶囊、奥法妥木单抗注射液、拉那利尤单抗注射液、伊奈利珠单抗注射液、曲前列尼尔注射液和利鲁唑口服混悬液，涉及脊髓性肌萎缩症、多发性硬化、遗传性血管性水肿、特发性肺动脉高压和视神经脊髓炎等疾病治疗。但在罕见病药物“纳保”之后，接下来，还需要在地方建立畅通的配送渠道，公立医疗机构根据临床需要，通过药采平台进行采购。换言之，药物是否能进入医保定点医疗机构，关乎罕见病用药保障的落地。目前，新版国家医保药品目录正式实施已有近2个月。地方优化调整对罕见病患者的保障行动还在进行中。4月23日，安徽医保局发布“关于优化基本医疗保险门诊慢特病病种及认定标准的通知(征求意见稿)”，脊髓性肌萎缩症和β-地中海贫血2种罕见病拟被纳入该省慢特病保障范围。同时，针对这两种罕见病，安徽还拟新增5种病种门诊用药目录。以脊髓性肌萎缩症为例，职工医保年度报销限额为12.8万元，拟纳入门诊报销用药有两种。一种为利司扑兰口服溶液用散，今年以3780元/瓶的价格进入国家医保目录。另一种为诺西那生钠注射液，在2021年“国谈”中，其5ml单瓶售价由70万元降至3.3万元，降幅超过95%，一度引起社会广泛关注。回顾来看，这已经是安徽半年来第二次调整基本医疗保险门诊慢特病病种及门诊用药目录。在浙江，当地医保局近日公布了“全省三级医疗机构谈判药品配备情况一览表(一季度)”。记者梳理发现，在今年7款新纳入国家医保目录的罕见病药物中，浙江省人民医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院等少数省会城市内的三级医院已新配备富马酸二甲酯肠溶胶囊；对于诺西那生钠注射液，亦有以罕见病诊疗协作网成员单位为主的数个三级医院达成采购意愿。不过，对于该省多数三级医院，无论是富马酸二甲酯肠溶胶囊等7款新增罕见病医保用药，还是诺西那生钠注射液等此前被纳入医保的高值孤儿药，都还没有或少有新增配备。丁洁表示，目前，相当比例的公立医院采购罕见病药物的意愿并不高，这和医院药占比考核指标有关。虽然国家医保局已经提出“将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围”，但地方落地见效还需要时间。与此同时，不同医院的诊疗水平、运营能力存在较大差异，加之罕见病病种多、每种罕见病患者占比又少，丁洁认为，不能寄希望于每一家医保定点医院都配有罕见病用药。“2019年，国家卫生健康委在全国各个省市共计遴选了324家医院组建全国罕见病诊疗协作网，并明确了各地的牵头医院，以此建立双向转诊、远程会诊机制。对于这324家医院至少应该给出绿灯，让他们在采购罕见病用药时没有那么多顾虑。”丁洁称。解决高值罕见病药品“入院难”问题的另一种思路是在确保用药安全的前提下，让已被纳入医保目录的罕见病药物，加快进入社会药店。即落实将定点零售药店纳入谈判药供应保障范围的“双通道”政策。国家医保局曾在今年年初提出，鼓励各地医保部门开展探索，优先将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围。迄今，江苏、浙江、福建等全国多个省份已相继发布通告称，将新增国谈药品、竞价药品纳入“双通道”管理。建立“1+4”多方共付机制从“有药治”“药可及”到“药有保”，在丁洁看来，还有很长的一段路要走。她告诉记者，对于高值罕见病药如何获得可持续性保障的问题，目前，业界共同倡导的解决思路是通过“1+4”多方共付机制，来推动罕见病多层次医疗保障体系的落地。“1”是指建议将目前被纳入罕见病目录中的121种疾病的相关药物，逐步纳入国家基本医保用药目录，或在政策允许的情况下，进入省级统筹范畴。同时，随着未来更多罕见病病种被纳入罕见病目录，更多新药在本土研发上市，列入医保的药品品种也需要进行动态调整。“4”是指建立国家和省级两级政府罕见病专项救助项目、统筹安排慈善基金、引导商业保险进入、个人支付相结合，共同为患者提供医疗保障。丁洁认为，对于高值孤儿药，需要打破“50万不谈、30万不入”的医保准入壁垒，这既非意味着让药企低于成本降价，也不是让医保基金承担全部费用，而是作为一个先决条件，让药物有一个更容易触达患者的渠道。基本医保顾名思义是“保基本”，因此，如果对罕见病过度倾斜，也不现实。一种破局思路是在国家层面构建起罕见病多层级创新支付体系，将纳入医保后的罕见病药物费用，由医保、商业保险、慈善和患者个人分别按照一定比例支付。其中，在商业保险方面，她认为现在更可行的获取方式是通过城市惠民保，多地已有试点探索。也有医药界人士告诉记者，目前，在相当比例的惠民保产品中，特药目录中的药物实则多为医保目录中的药物，或者医保目录中的药物拥有更高的赔付金额。此外，惠民保产品可能会限制既往病症，有的还要求患者先垫付后报销，产品对于罕见病患者的普惠性还有待提高。“不必要却难以避免”的负担如何解除了“必要却不可及”的疾病负担，罕见病患者的另一种疾病负担则是“不必要却难以避免” 。由于各地罕见病诊疗能力差异大、基层医院对罕见病认识不足，误诊率高、确诊时间长等问题，在罕见病患者群体中屡见不鲜。国家卫生健康委日前发布的“2023年罕见病质控改进目标”中亦提出，“提高罕见病的规范诊断和治疗率”，旨在改善罕见病漏诊误诊率高、诊疗质量良莠不齐的现状。在丁洁看来，早期诊断不充分、不及时，乃至误诊，既有可能加重患者的病情，也会给患者家庭带来额外的疾病用药和治疗支出。因此，需要从诊疗上入手，提高医生的诊疗水平和区域间诊疗的同质化程度。此外，研究显示，95%的罕见病迄今尚没有研发出特效药。那么对于这些疾病家庭，“早诊断”或者持续性治疗的开支，是否意味着钱都“打了水漂”？丁洁说，罕见病多为终身性疾病，通过有效治疗，患者可以有质量地与疾病共存，这是对患者家庭的一种减负。同时，无特效药并非无药可医，仍有一些价格可及的治疗药物，能够缓解罕见病患者症状。根据北京医学会罕见病分会和全国罕见病学术团体主委联席会议去年对121种罕见病用药的调研，很多药物对罕见病症状起到一定的缓解作用，且药物价格不贵。但这其中，有将近37%的药品没有罕见病相关适应证，这为医生处方和医保报销带来障碍。在丁洁看来，前述两种现象的存在，又给罕见病患者的保障体系提出了两点要求：其一，提高对患者长期医疗服务和“带病体”生存的医疗保障水平；其二，加大医保覆盖罕见病适应证的药品品种。原标题：涉及2000万患者，罕见病用药“可及、有保”现状究竟如何来源 | 第一财经

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/214.html
单位政务公开日间化疗医保支付政策，各地都有哪些特点？
2023-05-10

日间化疗是日间医疗业务范围中的一类，国内尚无明确定义，国际上通常是指“患者白天来医院接受化疗，当日治疗结束后晚上回家休息”的一种医疗模式。相对于住院化疗方式，日间化疗可有效缩短住院等候和治疗时间、降低医疗和非医疗花费、提高医疗可及性和患者满意度。相对于传统的门诊输液方式，日间化疗则具备更加便捷的就诊流程、完善的质量安全保障和及时全面的照护等优势，是未来医疗发展趋势。目前，我国肿瘤日间化疗病房建设尚处于起步阶段，尚未形成完备的管理体系，部分地区近年来结合本地实际情况，逐步开始探索实行日间化疗医保支付试点工作。本文将对各地区医保支付政策进行深入分析，了解当前日间化疗支付方式改革现状和存在的问题，为后续完善医保相关政策提供依据。1.政策梳理与分析基本情况根据检索结果，截至2023年1月31日，全国范围内共计3个省份、15个地级市发布的日间化疗医保支付相关政策规定，其中省级层面发文分别为辽宁省、湖南省和广西壮族自治区（见表1）。各省份中，辽宁省发文城市最多，有6个城市发布日间化疗医保支付改革试点工作方案，分别为朝阳市、葫芦岛市、沈阳市、营口市、大连市与丹东市。部分地区如山东省泰安市、广西壮族自治区梧州市、广东省茂名市与深圳市仅提及将日间化疗纳入医保支付范围，但未发布明确管理规范。大部分地区发文时间在近三年内，发文机构以各省/市医疗保障局、卫生健康委员会为主。支付方式各地普遍将日间化疗作为住院医疗服务纳入医保支付范围，支付方式包括按项目付费、按单病种定额付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费四种（见表2）。山东省济宁市采用按项目付费方式，规定若原实行定额结算的病种纳入日间病房后，可按服务项目结算或按原定额扣除床位费、护理费、诊察费等相应差额后的金额结算。辽宁省沈阳市等6个地区选择按单病种定额付费方式。对于各单病种付费标准，辽宁省省级层面规定试点地区应结合本地区相关医疗服务项目价格、近3年同病种住院医疗费用情况，开展治疗病种医疗费用测算，科学制定日间化疗按病种付费标准，同时鼓励有条件的市科学归并日间病房治疗病种，探索实施按病组付费。对日间化疗实行DRG/DIP付费方式的城市，由于未出台具体实施细则或管理规范等文件，日间化疗涉及的疾病编码与相关病组付费标准尚不明确。梧州市医保局仅提及对胃癌、大肠癌、宫颈癌等12个病种实施肿瘤日间治疗，纳入DRG分组付费。营口市作为国家DIP付费改革试点城市之一，在日间病房医保支付改革工作实施方案中明确规定日间病房治疗医保支付纳入该市区域点数法总额预算范围，其中日间化疗实行DIP付费。限制条件医疗机构资质限制。部分地区对开展日间化疗的医疗机构资质、日间病房设置、治疗医师资质提出一定要求。在医院等级方面，多数要求二级医院及以上或肿瘤专科医院，需具备独立的日间病房或日间病床。在医师资质方面，一般有工作年限或职称要求（见表3）。病种与药品范围限制。从病种范围来看，各地对于日间化疗探索病种范围较窄。山东省济宁市与河南省洛阳市无明确病种限制要求，其他试点城市的实施病种数量均在20种以下（见表4）。从药品范围来看，部分地区将通过口服途径进行的药物治疗排除在日间化疗的管理范围外（见表5），即在日间化疗实施过程中仅允许采用静脉注射方式进行化学药物治疗，对口服药品使用存在一定使用限制。鼓励措施将门诊检查费纳入报销范围。各地日间化疗病种收付费内容普遍包含患者在日间病房治疗期间产生的符合化疗方案的全部医疗费用。其中，辽宁省省级层面特别规定，试点城市应将患者治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用（含治疗费、药费）也纳入报销范围，医保统筹基金起付标准与报销比例均与现行各类参保人员住院待遇保持一致。此外，为鼓励日间化疗开展，辽宁省大连市规定参保人员实行日间化疗不设置起付线。单病种付费不占用总额指标。在我国按单病种定额付费是指对于部分临床路径规范的特定病种，按病种定额支付患者实际发生的医疗费用，不占用医院总额预付预算指标。如辽宁省葫芦岛市、内蒙古自治区包头市等明确提出日间病房治疗医保支付的医疗费用不纳入定点医疗机构总额预算管理。不计入总额预算管理可以激励医疗机构开展更多日间化疗，结余可用于科室推进单病种收费工作的绩效奖励，进一步促进医疗机构进行日间化疗的整体流程和路径管理。2.利益相关方分析从医保角度来看，支付方式的改革核心是实现医保基金的价值购买。日间化疗模式可以减少患者不必要住院费用，有利于节省医保费用。但由于日间化疗省去了患者住院床位费、护理费、诊疗费等其他费用，若直接纳入原有DRG/DIP病组，可能存在日间化疗实际发生治疗费用短期内显著低于该病组支付标准的问题。对于医疗机构而言，研究显示，日间化疗一方面可以加快床位周转，增加床位利用率，另一方面可提高患者对化疗的依从性，减轻医务人员压力，临床应用价值较高。若采用DRG/DIP付费方式，医疗机构将从日间化疗病例获得更多的收益，能够提高医院开展日间手术的积极性。但是，目前日间化疗服务收费未涵盖医务人员的宣教、随访、咨询等工作量，难以体现其劳务价值。对于患者而言，在保证医疗服务质量的前提下，“白天治疗，晚上回家”的日间化疗模式免去患者家属陪护不便，缓解患者化疗住院相关的焦虑、抑郁等负面情绪，在改善患者生存质量方面具有较为积极的作用。日间化疗按住院待遇报销、将门诊费用纳入报销范围、不设置起付线等规定有利于减轻患者经济负担，契合患者诉求。3.讨论与建议推进医保支付试点工作目前我国明确发布日间化疗医保支付试点工作方案的地区较少，且探索病种范围较窄，各地日间化疗试点医院主要集中在三级甲等医院或肿瘤专科医院。考虑到此类医院一般拥有更多的优质医疗资源，绝大部分肿瘤患者对其选择性和忠诚度更高，就诊患者多，医院床位有限，开设肿瘤日间化疗病房更有必要，应在此类医院中首先积极推进日间化疗医保支付试点工作。将符合规定的门诊费用纳入日间化疗医保支付范围大多数地区尚未出台完善的日间化疗医保支付政策，容易导致患者接受配合困难，继而阻碍日间化疗的发展。部分地区将治疗前1周内与日间化疗直接相关的门诊检查费用也纳入报销范围，按住院医保待遇结算，使患者受益，有利于日间化疗方式的推广。因此，应鼓励各地将符合规定的门诊费用纳入日间化疗医保支付范围，打通日间化疗门诊和住院之间的政策通道，提高患者的接受程度。科学制定医保支付标准目前实行DRG/DIP付费地区暂未明确日间化疗医保支付标准相关规定，日间化疗费用可能低于现有所属病组支付标准，因此需进一步科学合理制定支付标准。可参考此前各地经验，适当降低日间化疗DRG组支付标准，如四川省眉山市明确日间手术病例的付费标准为该DRG组定额标准的90%。或者将日间化疗独立进行分组，按照日间化疗临床诊疗路径形成类DRG分组，依据时间和费用指数及权重，通过数据测算及与医生团队协商，科学制定医保支付标准，提高医疗机构和医务人员的积极性，保障日间化疗服务质量和效率。推动医保和商保的衔接为推动日间化疗发展，满足患者多元化就医需求，降低患者经济负担，应推动国家基本医疗保险和商业健康保险的覆盖和互认，加强待遇享受衔接工作。鼓励“惠民保”将日间病房费用纳入住院报销范围，由“惠民保”对患者个人自付费用进行再次报销，从而实现与基本医保有效衔接，为完善我国多层次医疗保障体系创造有利条件。原标题：日间化疗医保支付管理政策研究来源 | 中国医疗保险

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/1566.html
单位政务公开国家医保局：严厉打击定点零售药店欺诈骗保，更好保障参保人权益
2023-05-10

定点零售药店是医疗保障制度的重要组成部分，也是保障参保人用药的重要渠道。国家医保局曾表示，定点零售药店要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。医疗保障部门要依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。更多医保基金流入定点零售药店加强监管是大方向近年来，国家出台了一系列定点零售药店利好政策。如2021年，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。再如今年2月，国家医保局下发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，扩大医药服务供给，释放医保改革红利。随着定点药店纳入门诊统筹管理以及谈判药品实行“双通道”管理等工作的有序展开，可以预见，未来将会有更多的医保基金流入定点零售药店，如何维护医保基金安全成为未来定点药店的监管重点。对此，《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》明确要强化定点零售药店的医保基金监管。定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞，确保基金安全。《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》则提出“健全退出机制”等要求，为定点零售药店的严监管定了基调，高强度的检查或将成为今后的主旋律。强调要通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。国家医保局曝光典型案例：解除与多家药店的医保协议近日，国家医保局曝光台连续公布了两期典型案件：国家医疗保障局曝光台2023年第二期曝光典型案件（十例），国家医疗保障局曝光台2023年第三期曝光典型案件（十例）。主要为定点零售药店、医药公司违法违规使用医保基金的典型案例，涉及为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。由于欺诈骗保行为，多家药店已被解除医保协议。国家医保局表示，上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。定点零售药店要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。医疗保障部门要依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。五部门联手打击医保欺诈骗保公布定点药店重点违法违规行为近日，国家医保局等五部门近日联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。《方案》明确，将对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦重点药品、耗材。对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材基金使用情况予以监测，其中药品包括人血白蛋白、阿托伐他汀、硝苯地平、复方丹参片、脑心通丸等，耗材包括血液灌流（吸附）器及套装、磁定位治疗导管、血液透析滤过器等，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。此外，《方案》进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。根据《方案》附件显示，定点药店可能涉及的重点违法违规行为有：（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；（7）其他骗取医保基金支出的行为。来源 | 中国医疗保险梦瑶

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/1734.html
单位政务公开小病别去挤大医院了，这地儿，多报销、少花钱→
2023-05-10

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/1733.html
单位政务公开一文读懂DRG在我国的历史变迁
2023-05-10

关于DRG在中国发展的起源，大概可以追溯到20世纪80年代。医疗服务中有一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。至20世纪60年代，涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数DRG。作为众多“病例组合”中的一种，DRG分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。而且，DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。基于人口基数大和老龄化的国情，中国的改革者在看到了DRG给美国医院带来的变化和冲击后，自20世纪80年代末也开始关注DRG并进行大规模的研究：探索时期1988 年8月，北京市成立医院管理研究所，首任所长黄慧英在建所之初就明确了要跟踪国外研究动向，将DRG作为研究目标，探索建立“科学地评价医院投人产出、合理控制医疗费用、推动医疗服务质量不断提高的有效方法”。黄慧英及张修梅等老一辈专家牵头组织北京地区10个大型医院开展了中国首个大规模的DRG研究。当时，中国尚未建立住院病历首页报告制度，计算机信息技术手段还不发达，需要克服很多困难和障碍。课题组成员研究决定从每份住院病历中摘录140个数据项，每个大医院提供1万份病历，共摘录10万份出院病历、1400多万个数据变量，参照美国AP-DRGs进行了DRG分类方案的可行性研究，并在此基础上研究影响我国出院病例住院时间和费用的因素。历经4年多时间，课题组于1994年发表了一系列研究文章，并形成《DRGs在北京地区医院管理可行性研究论文集》，使中国有了首批DRG研究成果。此项研究为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础，指明了方向。但由于缺乏能够应用于DRG分组和开展相关分析的电子数据，1994年以后的10年间，中国没有出现大规模的DRG相关研究。新生与发展时间进入21世纪，国内对DRG的研究再度兴起，特别是在2009年，中共中央国务院发布了关于深化医药卫生体制改革的意见，新医改中明确提出要以医院管理和电子病历为重点，大力推进医院信息化建设，困扰DRG研发及应用的电子数据问题在政策层面得以解决。在这段时间里，DRG在中国的研究迎来了大飞跃：2000年，张力等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式，旨在建立病例质量管理指标体系。2003年，蔡乐应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRG分组研究，最后得出了592个病例组合。2004年，北京开展对DRG分组器的模拟和验证工作。2008年，基于北京地区特点的“北京版诊断相关组（BJ-DRG）分组器开发完成。2011年，北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市。2015年，原国家卫计委指定北京市公共卫生信息中心开展全国DRG研究与推广工作，等效建立CN-DRG分组方案（2014版）。2016年，国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知中显示，深化医保支付方式改革，“健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。对住院医疗服务主要按病种付费、按疾病诊断相关分组付费或按床日付费；对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理相结合；对一些复杂病例和门诊费用可按项目付费、按人头付费。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。”同时，2016年以来，CN-DRG迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用，开展DRG付费试点工作。2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系；同年，原国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革启动会，深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为C-DRG三个试点城市。在国内DRG研究取得重大成果的同时，不可避免的又出现了新的问题：这些DRG分组版本由于顶层设计没有达成一致，全国性实践操作存在困难，影响力在一定程度上十分有限。国家医保局的组建改变了这一现状。医保局统一设计，DRG支付改革驶入快车道国家医疗保障局是国内DRG支付改革的重要“推动者”，承担着重要的历史使命。2018年12月，国家医疗保障局首次发布了决定组织开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点申报工作的通知。2019年5月，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作视频会议，确定30个试点城市，正式启动DRG付费国家试点工作；6月，国家医疗保障局公布通知，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市；10月，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。CHS-DRG的制定，标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求大力推进大数据应用，推广按疾病诊断相关分组付费；3月，2019年医疗保障事业发展统计快报发布，据该“快报”显示，全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费。30个城市纳入了国家CHS-DRG付费试点范围。60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合；6月，国家医保局下发了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》（以下简称《CHS-DRG细分组方案》），并要求各试点城市参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组方案，并在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告；7月，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，深化医保支付方式改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。当前，全国多个省市已开展DRG管理模式；11月，国家医疗保障局办公室《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》发布，贯彻执行信息业务编码标准工作。2021年4月，国家医疗保障局办公室发布《关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》；11月，国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，通知以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。2022年7月26日，国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，提出鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗。2023年3月9日，2022年医疗保障事业发展统计快报公布，据该“快报”显示，2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。在政策的助力下，各地区各级公立医院也在积极应对DRG改革，基于DRG开展起新一轮精细化管理升级之路，在病案管理、成本管控、绩效管理、信息化建设等方面都在不断提升管理能力，保障在DRG改革中实现医院的可持续发展。相关政策保驾护航，各级主管部门持续重视，各地医疗机构积极应对，DRG支付方式改革势必将成为我国深化医改和公立医院综合改革的重要助推力。原标题：35年变迁，DRG在华发展历程来源 | DRG打工人

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/1732.html
单位政务公开医保执法实践中，如何保障维护当事人陈述申辩权？
2023-05-10

陈述和申辩权是《中华人民共和国行政处罚法》赋予行政相对人(当事人)的权力。陈述是指行为人为自己的行为进行客观的说明和介绍的一种行为;申辩是指当事人为自己的行为申述理由和辩解的行为。笔者结合执法实践，就如何保障维护好当事人陈述申辩权浅析如下：一、关于陈述申辩权的规定行政处罚法对当事人的陈述申辩权作了几方面的规定，贯穿行政处罚程序中的主要环节。一是当事人对行政机关所给予的行政处罚，享有陈述权、申辩权。二是行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。三是行政机关必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。四是行政机关及其执法人员在作出行政处罚决定之前，未依法向当事人告知拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，或者拒绝听取当事人的陈述、申辩，不得作出行政处罚决定；当事人明确放弃陈述或者申辩权利的除外。二、未保障当事人的陈述申辩权属程序违法根据《行政处罚法》第四十四条、四十五条及《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十一条的规定，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述和申辩的权利。由此可见，告知当事人享有陈述申辩权及听证权是行政机关在实施行政处罚程序中的法定义务。如果在行政处罚决定作出前，没有告知陈述申辩权属于程序违法，法院有权以程序违法为由将该行政行为予以撤销。三、陈述申辩的时间《行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》没有规定提出陈述申辩具体的时间，建议各地医疗保障行政部门按照合理性原则掌握。听证是陈述、申辩的最高形式，根据《行政处罚法》第六十四条规定，当事人要求听证的，应当在行政机关告知后五日内提出。告知当事人提出陈述申辩意见的期限可以参照提出听证的时间，需要注意的是，当事人并非只能在医疗保障行政部门告知陈述申辩权之后才能进行陈述申辩，如办理案件过程中，医疗保障行政部门告知当事人陈述申辩权前，当事人提出陈述申辩意见的，执法人员需要听取、记录并复核。四、陈述申辩的复核根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十一条规定，医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。复核应对当事人提出的事实、理由和证据进行审查核对，查验其真实性、合法性及合理性，并与案件事实和证据比对，作为是否采纳的依据。同时，把复核意见留痕记录，便于举证。如江苏省淮安市中级人民法院（2021）苏08行终6号行政判决及贵州省毕节市中级人民法院(2021)黔05行终98号行政判决均因对当事人提出的陈述申辩权未复核而判决程序违法，分别导致行政处罚决定撤销及确认违法。五、申辩不加重处罚医疗保障行政部门应当根据《行政处罚法》第四十五条的规定，对当事人的意见进行复核，最终作出“行政处罚决定”，否则违背了“申辩不加罚”原则。”申辩不加罚”的前提是基于原有采集的证据及事实。对于在陈述、申辩中发现新的违法行为的，根据过罚相当原则，行政机关可以给予更重的行政处罚。如果做出更重的行政处罚，笔者认为应重新把拟作出的处罚决定予以告知并重新听取当事人的陈述申辩意见。作者 | 黎展贞佛山市医疗保障局来源 | 中国医疗保险

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/1731.html
单位政务公开一季度超1700万人次！跨省异地就医直接结算最新数据发布→
2023-05-10

跨省异地就医直接结算是指参保人在看病就医之后，直接在就医地结算相关费用中医保应负担的部分，患者仅需缴纳个人负担的部分，可以解决参保人费用报销往返路途远、手工报销时间周期长、手续办理复杂、自行垫付资金压力大等痛点问题。党的二十大报告提出健全社会保障体系，“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。”落实异地就医结算，是顺应人民群众异地就医方便快捷期待的部署，也对医疗保障工作提出了新的要求。5月5日，国家医保局公布了2023年一季度跨省异地就医直接结算有关情况。国家医保局表示，2023年一季度，随着《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》正式落地实施，各级医保部门全力保障跨省异地就医直接结算平稳运行，全国统一的异地就医备案线上服务功能进一步拓展，跨省异地就医直接结算规模增长迅速，跨省异地就医直接结算工作迈进新阶段。所有参保人员均可备案后享受住院费用跨省直接结算服务国家医保局表示，目前所有职工医保和居民医保参保人员，无论是长期异地居住的随迁老人、出省打工的农民工、灵活就业和新就业形态劳动者，还是有临时外出就医需要的人员，均可以办理异地就医备案后在跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务。据统计，2023年一季度，全国住院费用跨省联网定点医疗机构达6.75万家，住院费用跨省直接结算212.55万人次，减少个人垫付268.75亿元。门诊费用跨省直接结算范围进一步扩大基本医保门诊待遇支付包括普通门诊保障和门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障。为满足群众异地就医需求，国家医保局持续推动各地解决门诊慢特病跨省直接结算政策、经办管理和信息化等方面的难点问题。在启动住院费用、门诊费用跨省直接结算的基础上，2021年9月，医保部门在全国启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算试点。目前，所有统筹地区都开通了普通门诊费用跨省直接结算服务和上述5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务，每个县都有一家以上普通门诊费用跨省联网定点医疗机构，5种门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构也在进一步扩大。据统计，2023年一季度，全国门诊费用跨省联网定点医药机构达36.44万家，门诊费用跨省直接结算1742.09万人次，减少个人垫付28.4亿元。其中，普通门诊费用跨省直接结算1260.83万人次，减少个人垫付19.34亿元；门诊慢特病费用跨省直接结算31.49万人次，减少个人垫付2.8亿元；跨省联网定点零售药店直接结算449.77万人次，减少个人垫付6.26亿元。全国统一线上备案服务功能进一步拓展目前，所有职工医保和居民医保参保人员均可通过国家医保服务平台APP和国家医保局微信公众号实现跨省异地就医线上备案。同时，在线查询功能从跨省联网定点医药机构、医保经办机构咨询服务电话、停机公告大众化信息查询服务，逐步拓展到个人参保地门诊慢特病资格、门诊慢特病跨省联网告知书、个人跨省结算费用等个性化信息查询服务。据统计，2023年一季度，通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案171.05万人次。国家医保局提示：建议参保人员在线上备案前或者线上备案提示已经办理过备案时，在国家医保服务平台APP中找到“地方平台”备案记录，了解自己的有效备案状态。此外，如果参保人员具有以上5种以外的门诊慢特病待遇资格，异地就诊相关疾病时注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。来源 | 国家医保局、央视网

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/1730.html
单位政务公开学习正当时 | 新时代中国青年就应该有这股精气神
2023-05-10

近日，习近平总书记给中国农业大学科技小院的同学们回信，对来信中提到的“青年人就要‘自找苦吃’”表示肯定，并指出新时代中国青年就应该有这股精气神。“自找苦吃”这四个字，习近平总书记曾不止一次提到过，承载着总书记对新时代青年的殷切期望。今天，我们梳理了习近平总书记的部分相关重要论述，邀您一起学习领悟。青年时代，选择吃苦也就选择了收获，选择奉献也就选择了高尚无数人生成功的事实表明，青年时代，选择吃苦也就选择了收获，选择奉献也就选择了高尚。青年时期多经历一点摔打、挫折、考验，有利于走好一生的路。——2013年5月4日，习近平同各界优秀青年代表座谈时的讲话要积极鼓励青年到艰苦的一线吃苦磨练、增长才干，放手让青年在重要领域和重要岗位上攻坚克难、施展才华，积极为青年创造人人努力成才、人人皆可成才、人人尽展其才的发展条件。——2019年4月30日，习近平在纪念五四运动100周年大会上的讲话你们在信中说，走进乡土中国深处，才深刻理解什么是实事求是、怎么去联系群众，青年人就要“自找苦吃”，说得很好。新时代中国青年就应该有这股精气神。党的二十大对建设农业强国作出部署，希望同学们志存高远、脚踏实地，把课堂学习和乡村实践紧密结合起来，厚植爱农情怀，练就兴农本领，在乡村振兴的大舞台上建功立业，为加快推进农业农村现代化、全面建设社会主义现代化国家贡献青春力量。——2023年5月1日，习近平给中国农业大学科技小院的同学们的回信年轻干部要接过艰苦奋斗的接力棒对有潜力的优秀年轻干部，还要让他们经受吃劲岗位、重要岗位的磨炼，把重担压到他们身上，在难事急事乃至“热锅上蚂蚁”一样的经历中经受摔打。吃劲岗位、重要岗位磨炼，要有完整周期。年轻干部有培养前途的要放到基层去锻炼。——2018年7月，习近平在全国组织工作会议上的讲话温室里长不出参天大树，懈怠者干不成宏图伟业。广大党员、干部要在经风雨、见世面中长才干、壮筋骨，练就担当作为的硬脊梁、铁肩膀、真本事，敢字为先、干字当头，勇于担当、善于作为，在有效应对重大挑战、抵御重大风险、克服重大阻力、解决重大矛盾中冲锋在前、建功立业。——2020年1月8日，习近平在“不忘初心、牢记使命”主题教育总结大会上的讲话年轻干部要接过艰苦奋斗的接力棒，以一往无前的奋斗姿态和永不懈怠的精神状态，勇挑重担、苦干实干，在新时代新征程中留下许党报国的奋斗足迹。节俭朴素，力戒奢靡，是我们党的传家宝。现在，我们生活条件好了，但艰苦奋斗的精神一点都不能少，必须坚持以俭修身、以俭兴业，坚持厉行节约、勤俭办一切事情。年轻干部要时刻警醒自己，培育积极健康的生活情趣，坚决抵制享乐主义、奢靡之风，永葆共产党人清正廉洁的政治本色。——2021年3月1日，习近平在中央党校（国家行政学院）中青年干部培训班开班式上的讲话年轻一代要摒弃骄娇二气，像我们的父辈一样把青春热血镌刻在历史的丰碑上广大青年要坚定不移听党话、跟党走，怀抱梦想又脚踏实地，敢想敢为又善作善成，立志做有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗的新时代好青年，让青春在全面建设社会主义现代化国家的火热实践中绽放绚丽之花。——2022年10月16日，习近平在中国共产党第二十次全国代表大会上的报告年轻一代要继承和发扬吃苦耐劳、自力更生、艰苦奋斗的精神，摒弃骄娇二气，像我们的父辈一样把青春热血镌刻在历史的丰碑上。实现第二个百年奋斗目标也就是一两代人的事，我们正逢其时、不可辜负，要作出我们这一代的贡献。——2022年10月，习近平在陕西延安和河南安阳考察时的讲话把党的二十大描绘的宏伟蓝图变成现实，需要各行各业青年勇挑重担、冲锋在前。希望你们继续弘扬航空报国精神，心往一处想，劲往一处使，在推动航空科技自立自强上奋勇攀登，在促进航空工业高质量发展上积极作为，争做有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗的新时代好青年，为全面建设社会主义现代化国家、全面推进中华民族伟大复兴作出新贡献。——2022年11月12日，习近平回信勉励中国航空工业集团沈飞“罗阳青年突击队”队员来源 | 党建网微平台

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