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单位政务公开学习正当时 | 新时代中国青年就应该有这股精气神
2023-05-10

近日，习近平总书记给中国农业大学科技小院的同学们回信，对来信中提到的“青年人就要‘自找苦吃’”表示肯定，并指出新时代中国青年就应该有这股精气神。“自找苦吃”这四个字，习近平总书记曾不止一次提到过，承载着总书记对新时代青年的殷切期望。今天，我们梳理了习近平总书记的部分相关重要论述，邀您一起学习领悟。青年时代，选择吃苦也就选择了收获，选择奉献也就选择了高尚无数人生成功的事实表明，青年时代，选择吃苦也就选择了收获，选择奉献也就选择了高尚。青年时期多经历一点摔打、挫折、考验，有利于走好一生的路。——2013年5月4日，习近平同各界优秀青年代表座谈时的讲话要积极鼓励青年到艰苦的一线吃苦磨练、增长才干，放手让青年在重要领域和重要岗位上攻坚克难、施展才华，积极为青年创造人人努力成才、人人皆可成才、人人尽展其才的发展条件。——2019年4月30日，习近平在纪念五四运动100周年大会上的讲话你们在信中说，走进乡土中国深处，才深刻理解什么是实事求是、怎么去联系群众，青年人就要“自找苦吃”，说得很好。新时代中国青年就应该有这股精气神。党的二十大对建设农业强国作出部署，希望同学们志存高远、脚踏实地，把课堂学习和乡村实践紧密结合起来，厚植爱农情怀，练就兴农本领，在乡村振兴的大舞台上建功立业，为加快推进农业农村现代化、全面建设社会主义现代化国家贡献青春力量。——2023年5月1日，习近平给中国农业大学科技小院的同学们的回信年轻干部要接过艰苦奋斗的接力棒对有潜力的优秀年轻干部，还要让他们经受吃劲岗位、重要岗位的磨炼，把重担压到他们身上，在难事急事乃至“热锅上蚂蚁”一样的经历中经受摔打。吃劲岗位、重要岗位磨炼，要有完整周期。年轻干部有培养前途的要放到基层去锻炼。——2018年7月，习近平在全国组织工作会议上的讲话温室里长不出参天大树，懈怠者干不成宏图伟业。广大党员、干部要在经风雨、见世面中长才干、壮筋骨，练就担当作为的硬脊梁、铁肩膀、真本事，敢字为先、干字当头，勇于担当、善于作为，在有效应对重大挑战、抵御重大风险、克服重大阻力、解决重大矛盾中冲锋在前、建功立业。——2020年1月8日，习近平在“不忘初心、牢记使命”主题教育总结大会上的讲话年轻干部要接过艰苦奋斗的接力棒，以一往无前的奋斗姿态和永不懈怠的精神状态，勇挑重担、苦干实干，在新时代新征程中留下许党报国的奋斗足迹。节俭朴素，力戒奢靡，是我们党的传家宝。现在，我们生活条件好了，但艰苦奋斗的精神一点都不能少，必须坚持以俭修身、以俭兴业，坚持厉行节约、勤俭办一切事情。年轻干部要时刻警醒自己，培育积极健康的生活情趣，坚决抵制享乐主义、奢靡之风，永葆共产党人清正廉洁的政治本色。——2021年3月1日，习近平在中央党校（国家行政学院）中青年干部培训班开班式上的讲话年轻一代要摒弃骄娇二气，像我们的父辈一样把青春热血镌刻在历史的丰碑上广大青年要坚定不移听党话、跟党走，怀抱梦想又脚踏实地，敢想敢为又善作善成，立志做有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗的新时代好青年，让青春在全面建设社会主义现代化国家的火热实践中绽放绚丽之花。——2022年10月16日，习近平在中国共产党第二十次全国代表大会上的报告年轻一代要继承和发扬吃苦耐劳、自力更生、艰苦奋斗的精神，摒弃骄娇二气，像我们的父辈一样把青春热血镌刻在历史的丰碑上。实现第二个百年奋斗目标也就是一两代人的事，我们正逢其时、不可辜负，要作出我们这一代的贡献。——2022年10月，习近平在陕西延安和河南安阳考察时的讲话把党的二十大描绘的宏伟蓝图变成现实，需要各行各业青年勇挑重担、冲锋在前。希望你们继续弘扬航空报国精神，心往一处想，劲往一处使，在推动航空科技自立自强上奋勇攀登，在促进航空工业高质量发展上积极作为，争做有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗的新时代好青年，为全面建设社会主义现代化国家、全面推进中华民族伟大复兴作出新贡献。——2022年11月12日，习近平回信勉励中国航空工业集团沈飞“罗阳青年突击队”队员来源 | 党建网微平台

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/175.html
单位政务公开 @所有参保人这些因素，影响你的医保报销比例
2023-05-10

哪些医疗费用医保不能报销？为啥有时候医生开具了医保目录内的药品，医保没给报销？为什么某一次的医疗费报销并没有那么多？为什么我之前使用这种药品可以医保报销，现在不可以了？这些是不是小伙伴们经常提到的问题？其实，影响医保报销比例的因素是很多的。医疗费用报销的多少，与报销比例、起付线、封顶线、医保目录、是否使用药品集中带量采购中选药品等息息相关。如果参保人某一次的医疗费报销不多，可能是因为使用了医保目录外的药品和项目、不属于医保目录限制支付范围、使用了集中带量采购非中选药品等原因造成的。关于医保报销比例的问题今天，小保给大伙来解答可能影响医保报销的还有这几个因素↓↓↓使用了医保目录外的药品和项目医保目录包括药品、诊疗项目、医用耗材目录，也就是常说的医保“三大目录”。只有医保“三大目录”内的费用，医保才能报销。如果使用了目录外的自费药品、诊疗项目、医用耗材，医保不报销。我们知道，医保药品目录由国家医保局建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理。纳入医保药品目录的费用，按照国家规定由医保基金支付。不属于医保目录可以报销的疾病范围为了有效维护基金安全、防止药品滥用，有部分目录内药品医保报销限定了医保基金支付范围，使用这种药有些病能报销，有些病不能报销，需要医生根据病情进行判断。在医生为参保患者开具药品处方时，会同步告知是否符合医保支付条件，符合条件的药品可同步纳入医保支付。举个例子张阿姨患有“乙型肝炎”，在医院就医时，医生为其开具了恩替卡韦颗粒，因恩替卡韦颗粒属于乙型肝炎的治疗药品，且医保基金支付范围为“限乙型肝炎”，故张阿姨此次药品费用可按规定由纳入医保报销。如张阿姨因患“丙型肝炎”使用恩替卡韦颗粒，则该药品费用属于自费。使用了非中选药品国家组织开展药品集中带量采购，药品一旦中选，价格将大幅下降，有效地减轻了参保人的负担，而非中选药品价格远远高于中选药品。在集采有效期内的集采品种一般以药品中选价格设立医保支付标准，参保人如果使用非中选药品，超出中选药品价格的部分需个人负担。所以，这也是为什么有的参保人在使用某批次集中带量采购药品的时候，因部分集中带量采购非中选药品报销比例金额降低，而出现自付费用上的差额。举个例子刘叔叔是广州职工医保退休人员，去某三级医院看门诊，医生为其开具美托洛尔缓释片（规格：47.5mg/片）进行治疗。因美托洛尔缓释片属于国家第七批集采品种药品，所以，刘叔叔选择集采中选药品和非中选药品，药品的医保报销金额会存在不同，具体见下表：医保对定点医院也有要求，要优先使用医保目录内药品、集采中选药品，定点医院使用目录外药品、诊疗项目、医用耗材及开具集采非中选药品，都要履行告知义务，须经参保患者同意。建议参保人就医时，与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集采中选药品，既能保证疗效，自费还少。小贴士如您发现医生未履行告知义务，未经您同意开具了医保目录外药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量采购非中选药品，可拨打12345投诉举报。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/174.html
单位政务公开多家医院集采产品采购量未达标，究竟为何？
2023-05-10

近期，武汉市医保局发布了《关于药品医用耗材集中带量采购落地执行情况的通报》（以下简称《通报》），因未完成集采品种约定采购量，13所公立医院被点名。其中，长江航运总医院、华中科技大学同济医学院附属梨园医院的冠脉支架采购量不到50%；另有8家医院的骨科创伤类医用耗材未达到50%，武汉科技大学附属天佑医院的采购量甚至为0。《通报》公布了武汉市胰岛素国家集采、冠脉支架国家集采和骨科创伤类耗材十二省集采的落地执行情况。从整体上看，三者均达到约定采购量，完成率分别为108.35%，135.29%和123.66%。值得注意的是，虽然通报既有药品又有耗材，但相比集采政策执行更早、更成熟的药品，耗材在医院的落地执行似乎更为困难，这直接表现为部分医疗机构采购量未能达标。医院集采产品采购量未达标究竟是何原因？去年10月，湖北省医保局曾发布了全省医用耗材集中带量采购和使用情况的通报，指出了部分医疗机构存在按时间进度完成率不达标、少部分地区报量不实、个别医疗机构采购非中选产品过多等问题。当时的被通报的医院名单长达37页，这侧面反映出耗材的集采落地的确存在痛点。按照带量采购政策，参与集采的所有医疗机构，根据前1-3年的平均采购量的70%预报并约定年采购量。可明明是医院自己报的量，为何有的完不成？上海市食品药品安全研究会副会长高惠君表示，医院报量未完成，最直接的缘由是新冠疫情的冲击，医院相关手术量有所下降。“耗材的供给与需求呈现出一种‘马太效应’，如果医院手术量大，耗材厂就会倾向于各种规格的器械都配得比较齐全，医生手术也会比较方便。”2020年11月，冠脉支架作为首个国家组织高值医用耗材的集采结果公布，冠脉支架的均价从1.3万元降至700元左右，完成了93%的大“跳水”。支架价格压低以后，企业的利润大幅下降，如果此时医院的报量又很少，耗材的配送成本就会相应增加，让厂商薄利也无法做到“多销”。高惠君提到，冠脉支架、骨科等耗材还存在更新迭代较快的特点，而集采产品执行调整的速度，相对器械的升级更新较为滞后，这也使得短时间内，医用耗材集采效率与医院使用顺畅、患者需求的平衡成为难点。“集采政策要和临床需求更为紧密地结合，以让患者有更好的获得感”她据此提出。集采走到执行层面，还有哪些工作尚待完善？按照此次《通报》的要求，武汉各区医保局将对带量采购政策执行不力的医疗机构和中选企业开展约谈或函询，必要时将医疗机构移交相关部门处理，中选企业采用信用评价方式进行惩戒。中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明认为，集采工作的重心正在从规则制定走向执行完善。此次武汉将2022年的集采情况再度公示，充分展示了该区域医保的精细化与透明化管理。仲崇明表示，医用耗材在全国范围内大规模的集采，并未全面提速，武汉此举类似于“集采保卫战”，目的就是彰显集采落地的严肃性，这有利于集采的进一步扩围。“集采近些年的逻辑已经发生变化，从最大程度发挥量价挂钩、招采合一，到关注并纠正医疗医药行业的不正之风，集采的价格发现功能也为医保支付方式、支付标准、支付范围在合理区间水平内运行提供支持”，他补充说道。但集采在医疗机构落地之后，是否就达到了执行的闭环？高惠君认为，为了保证病患的获得感，通报之后，对集采产品使用质量的跟踪或许更为必要。“对于医疗器械，我国已经开展了20年的不良事件监测工作，但医疗器械警戒制度尚在探索之中。警戒制度的尽早建立能助推医疗器械产业创新和升级，也能让人民群众的医疗需求落到实处。”

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/173.html
单位政务公开斩断骗取百姓“救命钱”的贪婪之手
2023-05-10

日前，多地医保局陆续曝光违规使用医保基金典型案件，涉嫌虚开药品、套取资金、非法收购、销售骗保药品等行为。医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，理应用于患者合理有效的就医需求，骗取医保基金不仅严重违法，更影响国家惠民政策的落地。打击非法骗取医保行为，须堵住制度漏洞，营造全民监管环境。多地曝光的典型案例中，部分药店、医务工作者、参保人员和职业药贩相勾结，瞄准医保和市场价格的差异，通过虚开大量药物后转手市面销售牟利。部分查处的案件中，竟然有整箱未拆封的药品，足见部分违法行为已成规模，行为猖獗。事实上，涉案金额十几万元到几十万元不等的案件，不仅对各地医保账户安全造成严重影响，更严重的是限制了国家惠民政策的落地，削弱了百姓的获得感。我国每年投入大量的财政解决老百姓“看病难”“看病贵”等问题，一次次“灵魂砍价”赢得掌声。非法骗取医保基金无疑是挖国家墙角，虚开药品等行为可能会导致部分患者因无法享受医保药品，或是耽误病情，或是只能花更高价格从市场购买。可见，骗取医保基金危害远大于涉案金额本身，应当引起足够的重视。以更加系统完善的监督机制管住骗取医保的行为。骗取医保基金的案件近年来时有发生，根源在于其巨大的利润以及部分管理环节的漏洞。仅仅依靠道德谴责或语言警示难以达到应有效果，还需建立起更加完善系统的监管体系。一方面系统要对医生开具的药物内容、种类、数量的必要性、合理性进行审核，及时发现制止频繁、超量、乱开药的行为。另一方面，药品出库可采取更个性化的方式，比如严格按需供给单独包装等。此外，要对进入医保程序的药品进行严格登记，每一批次、每一箱、每一盒的编号都应做好登记，便于后期查处非法案件的取证和倒查。也可考虑对医保药品和市场销售药品区别包装或标记明确标识的方式予以区分，让医保药品在市场渠道寸步难行。引导全民共同参与到医保基金的保护和监督中。每一位参保人员都应该从自我做起，一方面确保自身不参与骗取医保基金的行为，同时也应拒绝购买骗保药物，共同筑起保护医保基金的长城。现实中，部分参保人员可能出于侥幸心理，为了占点小便宜参与骗保，须知个人占的“小便宜”可能造成远比非法获益大得多的危害。每一个人都应换位思考，替人着想，医保基金要更好地发挥社会保障和兜底作用，就必须让每一分钱用到实处，用到刀刃上，每一个人的自律和监督将保障真正需要救治的患者利益。相关部门应在加强监管的同时加强宣传，教育引导医护人员、药店、药贩、中介、参保人员以及社会各界严格遵守并维护医保的相关制度规定，共同保障老百姓的“救命钱”安全有序运转。君子爱财，取之有道。把贪婪之手伸向百姓的“看病钱”“救命钱”实在缺德，令人憎恨。筑起医保基金的保护长城，完善系统的监管之外需要全民参与。原标题：人民来论：斩断骗取百姓“救命钱”的贪婪之手来源 | 人民网

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/172.html
单位政务公开跨省异地就医常见问题，权威解答来了！
2023-05-10

关于跨省异地就医如何备案、如何结算，你是不是有这些疑问？一起来看权威解答——哪些人员可以享受住院费用跨省直接结算服务？目前，所有职工医保和居民医保参保人员，无论是长期异地居住的随迁老人、出省打工的农民工、灵活就业和新就业形态劳动者，还是有临时外出就医需要的人员，均可以办理异地就医备案后在跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务。门诊费用跨省直接结算范围包括哪些？基本医保门诊待遇支付包括普通门诊保障和门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障。目前，所有统筹地区都开通了普通门诊费用跨省直接结算服务和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务，每个县都有一家以上普通门诊费用跨省联网定点医疗机构，5种门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构也在进一步扩大。在办理异地就医备案时，提示“已有备案信息，无需再次备案”。可是参保人员从来没有做过线上备案，很久以前可能亲戚朋友帮助办理过。那么，在哪里能够查询到有效的备案信息呢？登录国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序，点击在线办理“异地备案”进入异地备案专区，或者登录国务院客户端小程序“跨省异地就医备案”服务，再点击页面下方【备案记录】按钮，进入异地就医备案记录页面可查询异地就医备案状态。页面上方有三个选项，前两个选项“快速备案”和“自助开通”是在国家统一的备案渠道（包括国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号等）办理备案的查询选项，可以查询历次线上备案进度和结果，第三个选项“地方平台”是在地方医保部门自行开发的线上备案渠道或者参保地医保经办机构现场办理的查询选项，可以选择查询有效的备案状态，包括备案地和备案有效期。建议参保人员在线上备案前或者线上备案提示已经办理过备案时，在国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序中找到“地方平台”备案记录，了解自己的有效备案状态。参保人员具有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种以外的门诊慢特病资格，异地就诊相关疾病时应该怎么结算？目前，在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，全国所有统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。如果参保人员具有以上5种以外的门诊慢特病待遇资格，异地就诊相关疾病时注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。参保人如何了解自己异地就医是否享受门诊慢特病待遇？参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定。参保人完成异地就医备案后，可以登录国家医保服务平台APP“异地备案”服务专区，或者登录国务院客户端小程序“跨省异地就医”服务，点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特资格”，查询自己的门诊慢特病资格认定信息，以及按照参保地要求选择的门诊慢特病就诊的定点医疗机构信息。跨省异地就医全国统一线上备案服务功能有哪些拓展？目前，所有职工医保和居民医保参保人员均可通过国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号和国务院客户端小程序实现跨省异地就医线上备案。同时，在线查询功能从跨省联网定点医药机构、医保经办机构咨询服务电话、停机公告大众化信息查询服务，逐步拓展到个人参保地门诊慢特病资格、门诊慢特病跨省联网告知书、个人跨省结算费用等个性化信息查询服务。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/171.html
单位政务公开探讨 | 如何实现中医按病种付费？
2023-05-10

近年来，国家高度重视医保对中医药发展的促进作用。2019年，《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》明确提出“完善中医药价格和医保政策”。各地积极探索，发挥医保在促进中医药传承创新发展中的关键作用。2020年7月，四川省攀枝花市率先实施按中医疗效价值付费。2021年10月，《广东省中医药条例》正式实施，并计划由省统一组织专家分批遴选中医优势病种，对中医住院优势病种实施按病种分值付费。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），明确提出“探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展”。2021年12月，国家医保局和国家中医药局联合印发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号），提出应探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。按病种分值（DIP）付费是利用现有医疗大数据，将区域内各病种治疗的资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成的病种组合分值付费方式，与按疾病诊断相关分组（DRG）付费一样，都属于按病种付费。本研究从中医按病种付费存在的问题出发，结合目前我国各地按病种付费试点实施的情况，探讨中医实行按病种付费的实施路径。本文对“中医按病种付费”为主题进行文献检索，剔除与本研究无关或相关性较弱的文献，得到相关文献51篇，分类提取重点内容。梳理当前中医按病种付费相关研究现状，归纳总结存在的问题，提出未来实施路径及相关建议。一、存在的问题目前我国多地开展按病种付费试点实施工作，本部分结合文献梳理目前中医实施按病种付费存在的问题。1.中医医疗机构费用结构有待优化中医药具有简、便、廉、验的优势特点，但当前研究显示，部分地区中医院存在西化现象，中医院收入来源主要依靠西医，中医服务量偏低，中医药服务定价偏低，同时中医的技术劳务价值难以得到充分体现，中医医院或其他医院的中医学科难以取得符合中医服务特点的收入，甚至亏损经营。另外，在按项目付费下，病种费用由于受医生行为的直接影响，大检查和大处方会增加病种的费用，因此中医院实施按病种付费有助于提升医生行为的规范化，优化费用结构，引导医院主动控制成本，同时提高医疗质量。2.中医疾病诊断和操作编码有待完善（1）中医病名偏少，难以与西医病名相对应。与西医不同，中医具有整体思维，进行辨证论治，不是从疾病入手，而是从症状出发进行诊疗。病证结合是中医特有的方法，即在辨病的基础上进行辨证，因此，中医病名经常出现“一病多名，多病同名”的现象，而经过整理和统计后，中医病名的数量相对西医病名来说较少。同时，中医病名难以与西医病名进行对应。另外，由于缺乏临床标准化和规范化体现，中医的病症很难实现西医一样精确的分组。（2）中医编码较为滞后，且中西医编码无法衔接。中医对疾病的编码——《中医病证分类与代码》（TCD），即对“症状”的编码，一个TCD对应多个国际疾病分类（ICD）。但是，由于很长一段时间内TCD编码依旧沿用1995年制定的国家标准，没有得到培训、推广以及更新，导致医师对TCD编码熟悉程度远不及ICD编码，中医医院病案首页采用中、西医的双诊断和双编码，TCD编码发展滞后，不能全面体现中医病种的情况。2020年11月，国家中医药局组织修订了《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》，规范和统一了中医病案首页和病历的填写标准，同时要求医疗机构更新电子病历系统，做好中医病症分类与代码和ICD-11的兼容衔接。（3）中医编码质量不高，影响DRG/DIP入组情况。目前国内DRG分组是根据医院病案首页的主要诊断编码、主要手术及操作编码、年龄、性别、合并症、并发症等信息进行，对病案首页标准化具有较高的要求。然而，中医疾病诊断标准尚未统一，中西医病名及对应的ICD-10编码和TCD编码之间的对应关系还不明确，中西医编码尚未实现衔接，DRG付费不能充分体现中医治疗特点。此外，中医院中慢性病较为常见，并发症多，单病种少，因而合并编码、累计两个及以上脏器的双编码应用较多，编码的质量直接影响DRG入组情况。3.中医病种付费标准难以确定中医医院开展的针灸、推拿等项目是中医的特色项目，在标准收费项目中属于中医及民族医诊疗类七大类收费项目，体现了中医独有的治疗方式。国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作编码（ICD-9-CM-3）中虽然有部分中医项目编码，但是目前的DRG分组规则中未包含中医项目，仅在结算时可对中医医疗机构的等级系数进行调整，因而DRG分组没有从根本上体现出中医特色治疗方式。另外中医特色项目所在DRG组费用还有可能出现极值或异常的情况，中医医院收入将受到直接影响。研究也证实中医医疗机构等级系数和中医病种分值偏低，因此如何调整中医医疗机构和中医病种的系数和分值，确定中医病种的付费标准是难点。二、中医按病种付费的实施路径1.遴选部分中医优势病种，探索单病种付费单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。单病种付费的疾病种类是有限的，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。此外，单病种付费诊疗相对独立的特点决定了其资源消耗的差异较小，因此可以根据以往的治疗费用数据，对中医优势病种在不同患者之间的费用差异进行研究。目前，可根据实际情况遴选部分符合条件的中医优势病种，进行单病种付费的试点，通过数据挖掘技术测算和确定付费标准。2.根据当地实际情况，评估中医开展按病种付费的可行性从实施难度来看，DRG实施的基础条件较为复杂，包括信息化、病案书写质量和人员配备等较多方面。要求试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRG分组器的硬件网络环境和运维能力。从分组逻辑来看，DRG付费侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用。强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点。目前情况下，中医特色诊疗类项目收费无法被DRG分组器识别，中医的技术劳务价值将无法得到体现，中医DRG的实施难度较大。DIP实施的基础条件则相对简单，主要是医保结算清单的质量和组织管理方面。要求试点城市可以使用全国统一的相关医保信息业务编码，并在此基础上开展医保结算清单、费用明细表等质控工作。基于国家DIP分组标准，医保信息系统可在稍微改造之后实现与DIP系统的兼容。与DRG相比，开展中医DIP付费对数据要求较低，实施难度相对较小。从分组逻辑来看，DIP利用大数据对不同区域、不同时间、不同医疗机构的行为进行比较，以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，对比不同病种分值的差别，体现的是对治疗方式的导向作用。强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，具有“一病一操作一组”的特点，组内差异较小。DIP不限制固定的疾病诊断与操作模式，为中医开展按病种付费提供了可能。3.根据疾病诊断和治疗方式，在疾病分组中逐步体现中医特色DIP以“疾病诊断＋治疗方式”作为分组依据。首先是疾病诊断，由于目前中医TCD分组较为滞后，以TCD代替ICD进行分组的可行性较差，因而考虑现实性和可操作性，中医DIP建议仍以ICD作为疾病诊断的分组依据。但由于DIP分组时也需要用到ICD编码，中医实行DIP也存在中西医疾病编码无法衔接的问题。国家医保局《关于做好医保版中医病证分类与代码更新工作的通知》（医保办函〔2021〕19号）中已要求按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657-2021）对医保疾病诊断和手术操作分类与代码中的中医病证分类与代码进行更新，从2022年1月1日起开始使用。未来应持续关注代码更新后在按病种分值付费中的实际应用。其次是治疗方式，中医院开展的服务项目大都具有中医优势特色，若按照当前的ICD-9-CM-3来分类，则在很大程度上不能体现中医特色和中医的技术劳务价值，因而可考虑根据标准项目名称对中医的治疗方式进行分类，形成具有中医特色的DIP分组，逐步摸索中医特色治疗方式的手术操作编码，争取增加中医治疗手段的ICD-9-CM-3扩展目录。4.通过政策调节，实现中西医同病同效同价目前部分地区根据中西医同病同价的指导原则，提出了DRG结合按疗效价值付费的思路，如在符合条件的病种范围内，对医疗机构收治的符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的病种，对照医疗机构西医治疗相应DRG病组等量点数、系数进行结算。一方面，加强中医优势病种临床疗效相关研究，明确中医疗效，逐步探索符合中医药特点的疗效评价指标、体系和方式。另一方面，在明确疗效的基础上，探索中医药服务的疗效是否与其产生的医疗价值相匹配，以及是否需要在支付方式改革时也同步对中医服务的价格进行动态调整，让中医的技术劳务价值得到更加充分体现。通过政策的调节与完善、中医药标准化的推动以及多元复合支付方式的建设，多措并举实施中医医保支付方式改革。另外，中医院要以中医药理论为基点，顺应医改形势，辅以对应的人力、物力和信息资源，促进管理体制与管理观念的转变，主动做好与医保相关的精细化管理工作，推动中医院高质量发展。三、思考与讨论1.加强中医疾病诊断和操作编码研究及应用在疾病编码及标准化方面，需加强中医特色诊疗类项目的归类及编码研究，在ICD-9-CM-3中不断补充和完善中医项目编码，提高其科学性、可比性。在此基础上，逐步提高中医医院的病案质量以及信息化水平，根据中医病证分类与代码，对医院病案填写质量进行研究和评价，同时利用中医病证分类与代码，开展按病种付费中疾病分组相关研究。2.推动中医优势病种优先纳入按DRG/DIP付费在实施路径方面，根据实际遴选部分中医优势病种，进行按病种付费的试点和探索。同时，可以利用真实世界数据，逐步探索在DRG分组规则中如何纳入中医特色治疗手段、在DIP分组中如何融入中医特色，逐步对DRG/DIP分组方案进行优化，探索符合中医医院发展实际、体现中医药特点的支付方式。另外，DRG更适用于信息化程度较高的医疗机构，DIP更适用于二级医疗机构或是信息化程度有待提升的医疗机构，未来应结合不同地区医疗机构情况，选择相适宜的付费方式。在确定病种付费标准上，可以对同病同效的中医治疗病例给予与西医治疗病组相近的支付标准，也可以实行中医医疗机构与同级别综合医疗机构病种定额标准相同的支付政策，或者通过进一步完善中医疾病诊断和操作编码体系并建立病种分值库进行付费。另外，还可以根据历史数据，遴选数据量较大的病种，测算支付标准，合理探讨调整系数。具体来说，利用数据挖掘技术（如决策树算法）对中医优势病种治疗时的资源消耗进行分组，结合模型进一步得出病种权重、费用标准等指标，对支付标准进行动态调整，为按病种付费提供参考。3.对各地开展中医优势病种按病种付费改革进行评估研究目前，各地不断探索中医优势病种付费改革，不同地区根据该地区中医病种特色选择不同的付费方式与付费标准，但无法评估其优劣势与实施效果差异。因此，要对各地开展的中医优势病种付费改革进行评估研究，建立监督评价机制和指标体系，持续性地对各地改革消耗资源、改革成效进行评价，学习先进经验，推动中医优势病种按病种付费改革持续优化。（ZGYB-2023.03）原标题：中医按病种付费实施路径探讨来源 | 中国医疗保险

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/170.html
单位政务公开医保目录再上“新” 多措并举保障患者“用得上”
2023-05-10

国家医保药品谈判是党中央、国务院的重大决策部署，谈判药品落地涉及广大参保患者切身利益，对更好满足临床需求，提升医保基金使用效能具有重要意义。今年3月起，新版国家医保药品目录正式实施。经过此次调整，医保目录再上“新”。此次目录新增111个药品，绝大多数是5年内上市的新药，一批抗肿瘤、新冠治疗、罕见病治疗等急需药品被纳入新版目录，平均价格降幅达60.1%。据媒体报道，部分原本高达数万元一瓶的罕见病药品，经国家医保谈判降价，并叠加各地医保政策报销后，患者自付甚至不足千元。医保上新药，靶向药诺西那生钠从70万元降到了3.3万元2018年11月，10个月大的小石头被确诊患上了脊髓性肌萎缩症。脊髓性肌萎缩症在新生儿人群中的发病率约为万分之一，是一种高致死率和高致残率的罕见病。相比于很多的罕见病无药可治，小石头的病有针对性靶向治疗药物——诺西那生钠。但每针价格近70万元，年治疗费用在百万以上，并且需要终身用药，绝大多数家庭无力承担。用不起药，小石头的爸爸马恒祥只能坚持每天给儿子做康复训练，期待奇迹的出现。2021年初，诺西那生钠价格调整，通过慈善赠药等方式，年治疗费用降到了55万元。在拿出所有的积蓄后，马恒祥交上了第一年的钱。马恒祥说：“交上钱之后的那一刻，我蹲在医院的收费大厅门口，我不知道明年的55万元在哪里，后年的55万元在哪里，如果我明年交不上钱的话，我的儿子怎么办？”2022年1月1日，脊髓性肌萎缩症靶向治疗药物诺西那生钠纳入医保，每针的费用从70万元降到了3.3万元。患者的年治疗费用不超过10万元。正常用药后，小石头的状况也越来越好，2023年2月21日，5岁的小石头第一次站立超过了40秒。一年来，全国已经有2812名脊髓性肌萎缩症患者，在治疗上得到了极大改善。目前，全国各级医保系统均已发布相关政策文件，推进药品挂网采购、药品目录智能监控、相关机构定点服务协议管理、信息系统调整等相关工作，多措并举，做细做实新版国家药品目录落地，确保参保人能及时用上降价后的谈判药。完善政策措施，充分调动医院配备谈判药的积极性为了减轻医院的压力，在国家医保局的统一指导下，各地医保部门通过完善政策措施，充分调动医院配备谈判药的积极性，树立促进谈判药品落地的鲜明导向。一是加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。二是科学设定医保总额，综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对医疗机构年度医保总额做出合理调整，保障患者基本用药需求。对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。三是实行DRG等支付方式改革的病种，及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。做好谈判药品挂网采购和支付结算工作新版医保药品目录正式印发后，各省级医保部门将目录内谈判药品在本省级药品集中采购平台上直接挂网。督促指导有用药需求的定点医疗机构及时与药品企业签订协议，规范采购。同时，根据新版目录的品种调整情况，及时调整医保信息系统，制定结算管理办法，做好政策衔接。完善“双通道”管理机制2021年5月，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，确保国家医保谈判药品顺利落地，提升药品可及性。根据《指导意见》纳入“双通道”管理药品范围，原则上由省级医保行政部门按程序确定。目前，各地在“双通道”管理实践过程中，通常综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等方面的因素，对谈判药品实施分类管理，优先将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种纳入“双通道”药品管理范围，部分地区还实行了分级分类管理，虽然从分类名称上有“单行支付”“双通道”“特殊管理”等不同说法，但本质上都是为其开辟了特殊的医保支付和经办管理通道。加强监测指导，确保规范使用2020年以来，国家医保局建立了谈判药品落地情况监测机制，组织各省份定期报送谈判药品的用量、费用和报销情况等数据，定期分析各地进展，以及落地过程中发现的主要问题，及时向各地通报，推动落地。此后，各地医保部门不断完善谈判药品使用情况监测机制。新版医保目录落地后，各级医保部门会继续对谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估。重点加强参保患者用药全流程的监管，防范和打击利用谈判药品“双通道”管理机制套骗取医保基金的行为，维护基金安全。自2018年以来，国家医保药品目录调整周期从改革前最长8年1次缩短至每年动态调整，累计将618个药品新增进入目录，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录，现行最新版目录内药品总数达到2967种。据官方预测，仅2022年的目录调整，叠加谈判降价和医保报销双重减负效应，在未来的两年内就可能为患者减负超过900亿元。国家医保局医药服务管理司黄心宇在接受采访时说：我算了一笔账，2021年诺西那生钠总的销售额1.8亿元，有267名患者使用了342针，每个人平均用1.3针不到，因为价格太贵了负担不起，到了2022年，自从它纳入目录之后，诺西那生钠的销售额是4.7亿元，有2812名患者，使用了14216针，平均每个患者可以使用到5.05针，基本上都有足量的治疗。我们用2.6倍的费用，使得10.5倍的患者，用了41.5倍的药品，某种意义上真正实现了患者、企业、医保的三方共赢。最近五年，618个药品新增进入目录，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等目录内全部31个药品类别；341个药品通过谈判，从“天价药”走到“亲民价”，价格平均降幅超50%，进口药品基本给出了全球最低价。来源 | 央视财经、中国医疗保险

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/169.html
环境保护行政处罚信息豫0381环罚决字〔2023〕67号 ( 偃师市永恒鞋业有限公司)
2023-05-10

行政处罚决定书豫0381环罚决字〔2023〕67号偃师市永恒鞋业有限公司统一社会信用代码：91410381065281982K地址：偃师市山化镇东屯鞋业集聚区东3排2号法定代表人：滑继峰一、环境违法事实和证据我局于2023年3月27日对你单位进行了调查，发现你单位实施了以下环境违法行为：你单位年产200万双布鞋项目1条聚氨酯流水线正常运行，配套污染防治设施光氧催化+活性炭吸附装置风机开启运行，但光氧催化设备内光氧灯管损坏16根（共有40根），导致产生的挥发性有机废气未完全处理排放。你单位的上述行为违反了《中华人民共和国大气污染防治法》第四十五条“产生含挥发性有机物废气的生产和服务活动，应当在密闭空间或者设备中进行，并按照规定安装、使用污染防治设施；无法密闭的，应当采取措施减少废气排放。”的规定。以上事实，有从事产生含挥发性有机物废气的生产和服务活动的录像、照片;未使用污染防治设施的录像;现场检查（勘察）笔录;调查询问笔录;营业执照/个人身份证等证据为凭。我局于2023年4月7日以直接送达《行政处罚事先（听证）告知书》（豫0381环罚告字〔2023〕70号）的方式告知你单位陈述申辩权（听证申请权）。2023年4月7日，你单位提出陈述申辩，提出企业近两年效益不好，资金紧张，且配合调查，积极整改，已于当天对光氧灯管维修更换到位，保证在今后加强工人管理、培训，生产过程中配套的污染防治设施同步稳定运行，恳请给予减轻行政处罚。2023年4月11日，我局案件集体会审小组对你单位提出的陈述申辩情况进行了集体会审，认为你单位陈述情况属实，且该厂积极配合调查，发现问题后立即进行了整改，已于当天下午对所有损坏的光氧灯管进行了更换，并保证今后定期对污染防治设施检查与维修，确保生产过程中配套的污染防治设施正常稳定运行，达标排污，避免再次出现类似的违法行为，同意按照《河南省生态环境行政处罚裁量基准适用规则》第八条第三项从轻处罚情形第2小条“单位主动减轻生态环境违法行为危害后果的；”的规定，在行政处罚款贰万捌仟伍佰伍拾元的基础上减少20%的处罚(28550元×20%=5710元)，从轻后处22840元的环境行政处罚。二、行政处罚的依据、种类根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省生态环境行政处罚裁量基准》：裁量因素：违法事实，内容：未规范使用污染防治设施，裁量等级：1，裁量因素：涉及行业，内容：涂装、印刷、包装、粘合等含挥发性有机物的产品使用，裁量等级：2，裁量因素：生产和服务活动地点，内容：符合环境功能区划，裁量等级：1，裁量因素：企业规模，内容：微型企业，裁量等级：1，裁量因素：管理类别，内容：登记管理，裁量等级：1，裁量因素：违法行为持续时间，内容：1个月以下，裁量等级：1，裁量因素：超过限期改正时间，内容：限期改正，裁量等级：1，裁量因素：受处罚次数，内容：两年内未受到过同类处罚，裁量等级：1，裁量因素：是否配合执法检查，内容：提供非关键性证据，裁量等级：1，法定处罚金额上限(M)：200000，法定处罚金额下限(N)：20000，首要裁量因素裁量等级(A)：1，其余裁量因素个数(n)：8，其余裁量因素裁量等级(Bi)：[2，1，1，1，1，1，1，1],处罚金额 (X)：28550 元，代入公式：28550=20000.0+( 200000.0 - 20000.0 ) x [（ 1.0/ 5 ）² + ( 2² + 1²+1² + 1² + 1² + 3² + 1² + 1² ) / ( 5² x 8 ) ] x 50% ，自定义裁量计算值：-5710，减轻处罚金额：5710，最终裁量金额：22840.0。根据《中华人民共和国大气污染防治法》第一百零八条第一项“违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府生态环境主管部门责令改正，处二万元以上二十万元以下的罚款；拒不改正的，责令停产整治：（一）产生含挥发性有机物废气的生产和服务活动，未在密闭空间或者设备中进行，未按照规定安装、使用污染防治设施，或者未采取减少废气排放措施的；”的规定，经集体研究，我局对你单位年产200万双布鞋项目1条聚氨酯流水线正常运行，配套污染防治设施光氧催化+活性炭吸附装置风机开启运行，但光氧催化设备内光氧灯管损坏16根（共有40根），导致产生的挥发性有机废气未完全处理排放违法行为作出以下处理决定：罚款贰万贰仟捌佰肆拾元整三、行政处罚决定的履行方式和期限根据《中华人民共和国行政处罚法》和《罚款决定与罚款收缴分离实施办法》的规定，你单位应当自收到本处罚决定书之日起15日内将罚款缴至银行。银行：农商银行偃师营业部；户名：洛阳市偃师区财政局财政专户；账号：00000005583396678012。四、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限你单位如不服本处罚决定，可以在收到本处罚决定书之日起六十日内向人民政府申请行政复议，也可以在收到本处罚决定书之日起六个月内向人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。到期不缴纳罚款的，我局可以根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。洛阳市生态环境局（印章）@2023年5月6日

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/41246.html
单位政务公开《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》将于2023年5月1日起正式施行
2023-05-10

国家医疗保障局于2023年3月13日颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（简称《办法》），《办法》将于2023年5月1日起正式施行。为让社会各界进一步了解《办法》施行有关情况，现予以解读介绍。　　一、什么是医疗保障基金飞行检查？　　医疗保障基金飞行检查（简称飞行检查）是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。国家医疗保障局于2019年开始探索建立飞行检查机制，此后4年间陆续组织180余个飞行检查组次，抽查定点医药机构380余家次，其他机构近150家次，累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元，取得了震慑违法行为、挽回基金损失的积极成效。各省份医保部门效仿国家飞行检查做法，将这一模式本地化，建立起符合本地实际的省级飞行检查机制。2022年，全国省级飞行检查抽查定点医药机构2000余家，追回医保相关资金22亿余元，为维护医保基金安全作出重要贡献。　　二、飞行检查主要特点是什么？　　作为一种有效的医保基金监管方式，飞行检查主要特点如下：一是“以上查下”或“交叉检查”。飞行检查一般由被检查地方的上一级医疗保障行政部门组织，采取下查一级或不同行政区域间交叉互查的方式。这一模式规避了各行业领域监管中普遍存在的“熟人社会”监管难题，有助于更加客观公正地开展检查。二是专业化程度较高。飞行检查组检查人员来自医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门以及医院、信息技术公司、保险公司等机构，专业涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等相关领域，人员专业复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。三是检查规模化集中化。飞行检查组根据需要，内分政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组既各有分工又密切协作，工作内容相互补充、互为印证，实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。　　三、为什么要颁布《办法》？　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，我国基本医保参保率维持在95%以上，全民参保情况总体稳定，医保基金年度支出超2.4万亿元，医疗保障切实发挥了解决群众看病就医后顾之忧的作用。作为这一制度体系健康运行的物质基础和动力源泉，作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全稳定运行至关重要，关系到每一位参保群众的切身利益。但现实中，定点医药机构等不规范使用基金问题多发频发。一些定点医药机构通过挂床住院、违规收费、串换医药服务项目、过度诊疗等手段违规使用医保基金；有些甚至通过虚构医药服务项目、诱导虚假就医购药等手段恶意骗取医保基金。　　面对这样的形势，医保部门积极实践、大胆创新，探索了飞行检查这一监管手段。飞行检查凭借其独特优势，“零容忍”打击欺诈骗保行为，持续巩固医保基金监管高压态势，在遏制不规范使用医保基金以及欺诈骗保问题、构建医保基金安全体系等方面发挥了重要作用。为进一步规范飞行检查，强化其维护医保基金安全的作用，持续巩固并不断增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感，国家医疗保障局充分总结飞行检查工作经验，结合相关法律法规及现阶段维护医保基金安全的工作需要，在广泛征求各地、各部门和社会各界意见的基础上，颁布出台了《办法》。　　四、《办法》主要内容有哪些？　　《办法》共5章、32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。主要内容包括：　　第一章总则，明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容。规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门，被检对象范围为医保定点机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等，同时规定可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查。　　第二章启动，明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容。规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。　　第三章检查，明确飞行检查的执法程序等内容。规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证，同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检对象具有陈述、申辩的权利。　　第四章处理，明确飞行检查的后续处理方式。规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形予以处理，明确协议处理、行政处罚、行纪衔接、问题移送以及飞行检查“回头看”等程序。　　第五章附则，明确负责办法解释的部门以及办法实施时间，规定市级以下医保行政部门可以参照本办法组织检查。　　五、《办法》正式施行有什么重要意义？　　《办法》强化了飞行检查机制，规范了飞行检查程序，是医保部门未来开展飞行检查的制度保障，其正式施行将提升飞行检查效能，对维护医保基金安全具有促进作用：　　一是强化飞行检查利剑震慑的功能效应。《办法》进一步明确了飞行检查的启动条件。年度工作计划及举报线索、医疗保障智能监控或大数据筛查分析、新闻媒体曝光等反映基金重大安全风险的因素均可触发飞行检查，突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性、区域性问题的作用，有助于医保部门主动发现问题，严打欺诈骗保行为，发挥医保基金监管利剑震慑的正面效应。　　二是构筑组织有序的全国性飞行检查格局。《办法》规定，国家和省级医保部门两个层级负责组织相应范围的飞行检查，允许省级医保部门组织开展省际联合、交叉飞行检查，构筑起国家、省内、省际间上下呼应、左右联动、梯次互补的全国“一盘棋”式飞检格局。这一布局一方面放大了飞行检查的组织规模，有利于在更大范围内发挥飞行检查优势，促进医保部门更有效地维护医保基金安全，另一方面形成了统一的组织秩序，有利于避免重复检查，防止重点疏漏。　　三是奠定依法规范开展飞行检查的制度基础。《办法》规范了飞行检查的组织和实施细节，明确了医保部门组织飞行检查和飞行检查组配备人员、制定方案、获取证据、处理争议、认定问题、报告结果、遵守纪律等具体要求，明确被检地医保部门、被检查对象和与检查事项有关的单位、个人配合飞行检查的相关义务，将促使飞行检查更加规范。《办法》同时保护被检查对象的权益，保障其知情咨询、陈述申辩、投诉举报等权利，将推动飞行检查更加公平。　　四是健全以飞行检查为突破口的医保基金监管体系。《办法》对飞行检查后续处理要求和时限作出明确规定，特别强调了对发现的区域性、普遍性或长期存在、比较突出的问题开展延伸检查和处置的要求。这些规定有利于飞行检查彻底撕开问题“口子”和遏制问题进一步蔓延，将推动健全以点促面的医保基金监管体系。《办法》同时明确将飞行检查纳入对被检地医保部门的综合评价体系，压实被检地医保部门组织飞行检查发现问题后续处理和整改的责任。　　五是促进形成多部门联动的综合监管合力。《办法》明确，医疗保障部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等部门的沟通机制，必要时可联合开展飞行检查；对飞行检查发现的涉嫌其他部门职能的问题线索，按规定移送相关部门处理，必要时可将飞行检查相关结果向同级部门通报。这一机制将促进形成以飞行检查为引领的多部门综合监管合力，实现对被检查对象违法违规行为的多维惩处，有利于提升检查结果的权威性，加大飞行检查的打击力，也将更有力地引导定点医药机构强化自律管理，不断规范诊疗行为和提高医保基金使用效率。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/168.html
单位政务公开《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》政策解读
2023-05-10

《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》政策解读　　近日，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。现对有关内容解读如下。　　一、《方案》出台的背景　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全。习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。国家医保局成立以来，深入学习贯彻习近平总书记系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，持续开展专项整治，联合公安、卫健部门打击各类欺诈骗保违法违规行为，取得积极成效。　　随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，监管威力不断显现，长效机制逐渐健全，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。　　为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，五部门联合制定《方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。　　二、《方案》的主要内容和特点　　更加聚焦整治重点。《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。　　更加强化部门协同。进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。检察机关和财政部门今年首次加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性案例或典型性案例。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。五部门综合监管态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。　　更加重视大数据监管。2022年，国家医保局创新大数据监管方式，依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，取得初步成效。《方案》指出，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。　　《方案》还要求各部门加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制，并从加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实及强化保障措施四个方面确保专项整治工作取得实效。　　《方案》印发后，五部门将指导各地按照方案，密切配合、协同发力，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深做细做实，坚决维护医保基金安全。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/167.html

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