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单位政务公开偃师区华夏西路消防救援站深入辖区重点单位开展夜间熟悉演练工作
2023-06-29

　　为进一步增强灭火作战指挥能力，真正把熟悉演练做实、做深、做细，近日，偃师区华夏西路消防救援站深入辖区重点单位开展夜间熟悉演练工作。　　全体消防救援人员秉持不走过场、不漏重点部位的原则，听取了单位消防安全负责人对建筑结构、功能分区、消防安全管理情况的介绍，详细了解了该重点单位的水源情况、周边道路、消防车通道、内部疏散通道和地下消火栓分布情况。随后，全体消防救援人员根据该单位实际情况，按照单位灭火救援预案，对模拟火灾现场依次进行火情侦察、疏散救人和内攻灭火。整个演练过程，各参战小组按照作战命令，分工明确，密切配合，逐一展开各项任务，顺利完成演练任务。　　通过此次夜间熟悉演练，切实增强了消防救援人员对辖区重点单位基本情况的熟悉程度，为做好重点单位的灭火救援准备工作打下了坚实基础。下一步，华夏西路消防救援站将树立“全过程、全要素”理念，抓住关键环节，补齐能力短板，结合辖区灾害事故特点常态化开展熟悉演练工作，为辖区火灾形势持续平稳创造有利条件。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19489.html
单位政务公开这几个医保小知识，你需要知道→
2023-06-29

让百姓病有所医，是民生所盼、时代所需，目前中国基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上，为百姓的生命健康保驾护航。国家为什么要建立医保制度？什么是基本医疗保险？什么是医保药品目录？今天，小保就对这些问题一一解答。问：国家为什么要建立医疗保险制度？老百姓为什么要缴纳医保？答：健康是幸福的前提和基础，全民医保是保障人民健康的一项基本制度。常言道：身体不好，得靠医保。国家建立基本医疗保险制度，通过国家、单位和个人缴费筹资，建立互助共济的基本医疗保险基金，为老百姓看病就医提供费用补偿，其实就是为了减轻老百姓的经济负担，防止“因病致贫”。我国医疗保险制度在保障群众健康和维护社会稳定等方面发挥了积极作用。医保是“保险”，而非“存钱”。医保是将大家缴的钱和国家财政补助的钱放到一起，做大医保基金池来帮助真正患有重大疾病的参保群众，使其能抵抗疾病带来的经济风险。一旦得了重大疾病，仅靠个人把缴纳的医保资金存储起来抵抗疾病风险是行不通的，需要我们14亿人民本着“我为人人，人人为我”的互助理念，每个人拿出很小一部分钱，汇成一个大“基金池”，才能共同抵御风险。当参保群众生病急需用钱时，“基金池”里的钱就能帮助生病的人。以前没用到“基金池”里的钱，不代表以后都用不到，每一个人在生病时都能够通过医保获得医疗费用的报销，从而化解和减轻参保人因患病带来的经济风险。问：什么是基本医疗保险？有哪些类型？答：基本医疗保险是由用人单位、个人、集体组织和政府等按照国家规定缴纳资金，形成医疗保险基金，为参保群众就医进行保障。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种类型。问：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险有什么区别？答：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险同属基本医疗保险，但缴费主体、缴费标准有所不同。职工医保由用人单位和职工各缴一部分，按月缴纳。居民医保由个人缴费，政府给予补贴。灵活就业人员可以根据自身情况，自愿选择参加职工或居民医疗保险。参保群众只可以参加一种基本医疗保险，不能重复参保。问：哪些费用医保可以报销？答：医保能够报销哪些，主要看医保目录。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。一是医保药品目录，分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下部分纳入报销范围，按规定比例报销。二是诊疗项目目录，包括临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由医保部门制定了收费标准的诊疗项目。三是医疗服务设施目录，包括定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。问：哪些费用医保不能报销？答：一是非定点医疗机构就医的。在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。二是应当由第三人负担的。存在第三方责任人的情况，比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用应由相关的责任人来承担，医保不予报销。三是属于工伤事故的。如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。四是非医保目录内的。基本医保保障的是基本医疗需求，所以在医保目录以外的医疗费用，如整形、美容、减肥等产生的医疗费用，医保不能报销。五是属于公共卫生服务的。由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务（如一类疫苗接种等），由公共卫生费用支付，医保不予支付。问：什么是医保药品目录？答：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》简称医保药品目录，老百姓通常说的可以报销的药其实就是医保药品目录内的药品。医保药品目录由国家医保局统一制定和调整，包含西药、中成药、谈判药品和中药饮片4个部分。2022年医保药品目录有西药和中成药共2967种，品种已涵盖临床治疗所有领域。其中西药部分1293个，中成药部分1311个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分363个（含西药293个、中成药70个），另外，还有中药饮片892种。同时，今年我省新增185种医疗机构制剂纳入医保报销，目前共有890种医疗机构制剂可纳入医保报销。医保药品目录是按照通用名管理的，而非按品规进行管理，医保药品目录内2967个品种涉及药品品规达8.64万种，占2021年能够上市销售的药品14万种的60%；从临床用药情况来看，医保目录内药品占临床常用药品的92.5%，绝大多数患者所需的药品都纳入了目录。自2018年至今，医保药品目录已实现“一年一调”，超过80%的新药现在能够在上市两年内被纳入医保，累计新增618种药品，涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。原标题：医保，编织百姓就医“兜底网”来源 | 湖北日报

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19488.html
优化营商环境洛阳市偃师区人民法院举行“服务保障民营企业合法权益，持续助力优化法治营商环境”新闻发布会
2023-06-29

为了支持民营经济发展并走向更加广阔舞台，实现 “锚定千亿总目标再创偃师新辉煌”的战略目标，洛阳市偃师区人民法院充分发挥审判职能作用，坚持“案案都是营商环境，办好案件就是最好服务”的司法理念，聚焦主责主业，同时延伸服务，制定《洛阳市偃师区人民法院关于服务民营经济的十项举措》，内容涵盖诉讼服务、刑事、民事、执行等各个领域服务保障民营企业的具体司法举措，并邀请人大代表、政协委员、新闻媒体和偃师区发展改革委于6月29日召开新闻发布会。一、畅通涉企诉讼绿色通道畅通“涉民营企业立审执绿色通道”，全面推行网上立案、自助立案、跨域立案，强化诉讼服务指引，实现涉民营企业类案件当天审核、当天立案。第一，畅通涉企案件立、审、执“绿色通道”，对于符合立案标准的案件当场登记立案，对于立案材料不全的案件，实行一次性告知制度。第二，不断提高司法服务水平，推进诉讼服务示范窗口创建工作，开设导诉导访、立案登记、案件咨询等服务窗口，为企业提供高效便捷的“一站式”司法服务。第三，进一步完善12368诉讼服务热线、网上立案、网上缴费、网上调解、电子送达、网上开庭、网上阅卷等平台建设，打造“指尖诉讼”全流程服务，为企业提供更高效率、更多选择的纠纷解决路径。二、完善涉企纠纷化解机制加强与工商联、行业协会、社会组织沟通联动，建立完善民营经济领域纠纷多元化解工作机制，积极引导涉诉企业通过人民调解、行业调解等方式，促进矛盾纠纷诉前化解。对涉民营企业调解达成的协议，优先进行司法确认，鼓励引导民营企业选择非诉程序解决纠纷。充分发挥行业协会、商会调解作用，建立健全与综治组织、行政机关、调解组织、公证机构等部门的对接机制，加强“一站式”纠纷解决平台建设。完善在线纠纷解决方式，打造优质线上调解队伍。充分运用人民法院调解平台，整合非诉讼解纷资源，实名认证并公示调解员信息，方便当事人自主选择，让优质解纷力量“看得见”。通过拓宽渠道、强化衔接、规范指引，全力优化司法确认制度，组建专门司法确认工作团队，完善专人指导、信息共享等机制，确保诉前调解与司法确认程序有效衔接。三、依法降低企业维权成本对生产经营存在严重困难的民营企业依法提供司法救助。严格落实诉讼费退费相关规定，简化审批程序，优化退费流程，做到“应退尽退、一次退清”。创新惠企措施，进一步优化司法救助制度，拓宽救助渠道，对缴纳诉讼费用确有困难的企业，根据具体情况采取缓交诉讼费等办法予以帮助，确保困难企业通过司法途径维权渠道畅通，降低困难企业的“诉讼门槛”。严格落实涉企纠纷案件司法救助审批程序的合理简化，规范救助申请的审批程序,尽可能使用快捷程序实现中小企业的债权，最大限度地缓解企业经济压力。退费材料实现流转内化，全部流程均在法院内部流转审批，进一步缩短诉讼费退费办理期限，实现“应退尽退、一次退清”。四、审慎认定涉企刑事犯罪遵循谦抑审慎的司法理念，坚持罪刑法定、疑罪从无的司法原则。严格区分经济纠纷与经济犯罪的界限，准确界定正当融资行为与非法集资行为、合同诈骗与合同违约，审慎认定民营企业非法经营，防止随意扩大使用。第一，坚持“谦抑、审慎、善意、文明”的司法理念，对改革开放以来民营企业因经营不规范所引发的问题，要以历史和发展的眼光看待，严格遵循罪刑法定、疑罪从无、从旧兼从轻等原则和追诉时效的相关规定，依法公正处理。第二，准确区分涉民营企业个人犯罪和单位犯罪。民营企业分支机构具备独立法人资格，但不符合单位犯罪特征的，不能作为单位犯罪追究刑事责任。不具备独立法人资格，违法所得完全归分支机构的上级企业所有并支配的，分支机构不能作为单位犯罪追究刑事责任。第三，依法惩治各类侵犯民营企业产权犯罪。依法惩治以商业贿赂、金融诈骗、虚假诉讼、强迫交易等不法手段破坏公平市场营商环境的犯罪。加大对公职人员利用职权严重侵害民营企业产权，勾结黑恶势力在特定经济领域形成非法控制等严重侵犯产权犯罪行为的惩治力度。五、依法平等保护民企发展坚持各类市场主体诉讼地位平等、法律适用平等、法律责任平等的司法原则，全面保护民营企业健康发展。建立营商环境案件专业化法庭，实行涉企案件专业审判，统一裁判尺度，确保类案同判，营造公平可预期的法治环境。第一，依法保护合法交易。依法及时妥善审理与民营企业相关的买卖、借款、建筑、加工承揽等民商事合同纠纷案件，正确划分当事人合同责任，依法平等保护民营投资主体的合法权利。正确理解、识别和适用民法典第一百五十三条的“违反法律、行政法规的强制性规定”，注意区分效力性强制规定和管理性强制规定，严格限制认定无效的范围。当事人一方要求解除合同的，应当严格依法审查合同是否具备解除条件，防止不诚信一方当事人通过解除合同逃避债务。第二，依法妥善审理融资纠纷案件。依法审理涉及民营企业的金融借款、融资租赁、民间借贷、担保等各类金融案件，支持民营企业多渠道合法融资，缓解融资难、融资贵的问题。正确认定新型担保合同的法律效力。助力提升民营企业的融资担保能力。依法保护民间金融创新，促进民间资本的市场化有序流动。严格执行借贷利率的司法保护标准，对商业银行、小额贷款公司等以利息以外的不合理收费变相收取的高息不予支持。第三，妥善审理合同纠纷，维护公平自由市场秩序。尊重契约自由，提升执行合同质效，依法促进市场交易，最大限度尊重当事人关于合同履行期限、违约责任等内容的约定，严格审查合同纠纷中的解除条件，依法保障守约方的合同权益。立足审判，让公正司法落地落实。六、加大涉企知产保护力度成立企业创新产权司法保护中心，多重形式开展宣传产权保护政策，引导企业增强专利意识、商标意识。加强对新技术、新产品、新业态的保护力度，以司法保障激发创新活力，维护创新主体合法权益。全面加强新时代知识产权保护工作，延伸司法职能，常态化建立完善“法院+工商联”联动机制，通过实地调研、普法宣传、以案释法、协调联动等多重方式宣传产权保护政策。加强对新技术、新产品、新业态的保护力度，加大对新兴产业、重点领域、关键核心技术的知识产权司法保护力度，为提升企业技术创新能力、完善科技创新体制机制营造良好法治环境。健全知识产权多元化解纷机制，全面掌握、精准对接企业司法需求，通过法律服务工作打击侵权、保护成果、促进创新，引导企业合规经营、健康发展。七、贯彻善意文明执行理念依法采取财产保全、行为保全，实施查封、扣押、冻结等强制措施。对信誉良好、资金暂时周转困难、尚有经营发展前景的负债企业，慎用冻结、扣划等手段，在条件允许的情况下可以为企业预留必要的流动资金和往来账户。第一，严格区分企业法人财产与股东个人财产，杜绝查封案外人财产，处理涉案人员财产不牵连其家庭成员合法财产，切实保护民营企业等企业法人、企业家和各类市场主体合法权益。第二，杜绝超标的查封，冻结被执行人银行账户内存款的，明确具体冻结数额，不影响冻结之外资金的流转和账户的使用；查封的不动产整体价值明显超出债权额的，对该不动产相应价值部分采取查封措施。第三，审慎采取扣押措施，坚持“放水养鱼”，对财产采用“活封活扣”，除依法责令关闭的企业外，在条件允许的情况下可以为企业预留必要的流动资金和往来账户。八、探索惩戒分级分类措施营造鼓励创新、宽容失败的社会氛围，探索实行失信惩戒宽限期制度，对符合条件的民营企业被执行人经其书面申请并作出履行承诺后结合案件情况给予1-3个月履行宽限期。严格适用纳失限高条件和程序，依照民事诉讼法、《最高人民法院关于公布失信被执行人名单信息的若干规定》、《最高人民法院关于限制被执行人高消费及有关消费的若干规定》等规定的条件和程序进行。对于不符合法定条件的被执行人，坚决不采取纳入失信名单或限制消费惩戒措施。根据案件具体情况，对于决定纳失或者限高的民营企业被执行人，可以给予其一至三个月的宽限期。在宽限期内，暂不发布其失信或者限制消费信息；期限届满，被执行人仍未履行生效法律文书确定义务的，再发布其信息并采取相应惩戒措施。而拒不履行生效法律文书确定义务、无正当理由拒不履行和解协议的情形，但法院已经控制其足以清偿债务的财产或者申请执行人申请暂不采取惩戒措施的，不对被执行人采取纳入失信名单或限制消费的惩戒措施。九、全力兑现企业胜诉权益综合运用各种强制执行措施，强化部门协作联动，充分运用网络查控、实地调查等方式，提升执行质效，每周常态化开展集中执行活动，强化执行威慑。深入推进执行权运行机制改革，做到繁简分流、快慢分道、事务集约、规范高效。充分运用网络查控、实地调查等线上线下多种方式，用足用好查人找物执行措施，提升执行质效。健全完善执行联动机制，加强与发展改革委、工信局、税务局、市场监督管理局等相关部门协同合作，实行守信联合激励和失信联合惩戒，依法严厉打击规避执行、抗拒执行、拒不执行等行为。综合运用拘传、拘留、罚款、移送拒执审查等手段，每周常态化开展集中执行活动，强化执行威慑，及时兑现市场主体胜诉权益，全力保障企业“纸上权益”转化为“真金白银”。十、精准助力企业规范经营加大对民营企业的普法宣传，通过巡回审判、送法进企业、调研走访等方式主动延伸司法服务。常态化发布《营商环境案件司法审查报告》，制作发放企业防范经营法律风险提示手册，建立“法律风险点+典型案例”的企业法律风险提示机制，提高民营企业防范化解法律风险的能力。完善沟通联络机制。巩固、拓展和不断深化与民营企业人大代表、政协委员的沟通联系机制，畅通联系渠道，加强与工商联、行业协会的沟通，经常性听取民营企业家意见建议，更好地把握民营企业司法需求。坚持问题导向，系统观念，深入企业调查研究，全面开展“走访百企”、“送法进企”、“共话营商”等上门服务、开门纳谏系列活动，增强司法服务保障的精准性和实效性。制作企业风险防范提示书，完善“法律风险点+典型案例”的企业风险防范提示机制，常态化发布《营商环境案件司法审查报告》，通过商事审判大数据分析、以案释法、司法建议等形式，助力企业规范经营，防范化解法律风险。“营商环境只有更好，没有最好”。下一步，偃师法院将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持新发展理念，充分发挥司法职能作用，积极营造稳定公平透明、可预期的法治营商环境，为促进偃师经济持续健康发展和社会大局稳定提供更加坚强有力的司法服务和保障。

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/39492.html
单位政务公开一起卫生院套保案曝光，这6条红线要警惕！
2023-06-29

近日，中纪委官网通报了一起卫生院套保的典型案例，值得大家借鉴和警惕。多开检查单子不容易被发现？卫生院院长、医生被处分根据中纪委官网原文显示，该卫生院原院长谢某某收到处分决定，悔不当初：“我以为多开几次检查单子套些钱不容易被发现，终究是‘纸包不住火’……”大致案情经整理，呈现如下：此前，涉事省某县纪委监委驻县卫生健康委纪检监察组曾接到当地审计部门移交的一份关于某乡卫生院相关问题线索，随即开展初核。调查显示：2021年3月至2021年8月期间，有两位患者连续开具胸部CR检查，一位22次，一位12次，即5个月做了共计34次。疑点1.放射性检查对人体有危害，正常情况下半年内不可能做大量CR检查；2.腰椎间盘突出和牙龈炎做的却是胸部CR。实情该卫生院通过虚报诊疗项目、虚构住院记录套取医保基金和救助补助资金。同时存在违规收费、多收取患者检查费用的情况。涉及金额12.27万元。处理结果县纪委监委给予涉事卫生院原院长谢某某党内严重警告处分，给予陈某某等人诫勉谈话处理，责成县卫生健康委对其余涉事医生予以扣除绩效及作出书面检查处理，对违规收取的费用予以收缴。基层卫生机构是骗保重灾区今年打击力度再增加一些民营医院、药店、基层卫生机构因为隐蔽且贴近基层不容易被发现，被业内人士称之为骗保重灾区，一直是相关部门严查的重点区域。近年来医保基金监管趋于严格，医疗机构骗保行为得到有效遏制，但总体形势仍然严峻。国家医保局有关负责人曾介绍，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。今年3月，国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），并在5月1日起正式实施，分别在飞检工作机制、扩大启动检查的情形和形势及加强后续处理效果上作了补充和完善，不仅对飞检机构本身提出更严格的要求，也对部分存在违规行为的医疗机构带来强有力震慑。随后，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。这是继《办法》施行后一次大规模的多部门联动，打击骗保行为的力度持续增强。可以预见的是，今后即便再有花样繁多的骗保形式，但能够得逞的几率将大幅降低，铤而走险的骗保行为或将无机可乘。哪些被认定为套保行为？警惕这6条红线对于套保行为的界定，一些基层机构或人员曾抱有侥幸心理，或者对违法行为的认知还不够具体。根据官方提示，这6条红线都涉嫌套保。第一，伪造住院病历具体可表现为：机构或个人伪造住院病历办理医保住院手续，由工作人员录入费用明细，把骗取的医保基金纳入医院业务收入，以各种形式将这部分收入作为福利费发给职工。第二，虚传药品、氧气等项目费用医嘱开具的检查、治疗和用药情况与实际治疗、治疗、上传的医保费用不符。第三，降低入院指征收治病人出于创收目的，将只需在门诊或下一级医疗机构即可治疗的小病、轻病患者收治住院。第四，过度检查、过度治疗比较典型的是套餐式检查、过度治疗和滥用辅助性药品等。第五，违规收费具体表现为：床位费套高收费；优质护理套高收费；诊疗项目套高收费；违规超范围结算费用；多传诊疗收费项目和重复收费。第六，串换药品或违规加价上传药品费用将慢性病用药范围外的药品串换成慢性病用药范围内的药品；或者不据实上传药品明细或替换药品规格上传费用，造成实际用药与上传医保明细不符。来源 | 中纪委官网、基层医声公社

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19487.html
单位政务公开国家医保局：年底前初步实现智能监控“一张网”
2023-06-29

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务。近日，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过并印发。《意见》提出要加强医保基金使用常态化监管，要创新监管方式，强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。对此，国家医疗保障局副局长颜清辉在国务院政策例行吹风会上表示，2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。智能监控助力破解基金监管痛点难点国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。据国家医保局统计，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。与此同时，也要清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。虽然定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。与此同时，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。据颜清辉介绍，国家医保局要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验，智能监控就是其中之一。颜清辉表示，“医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求我们创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。”医保基金监管出新招 “两库”提升监管效能医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚，还积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。为加强医疗保障基金智能审核，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，5月15日，国家医疗保障局公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。其中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。推进智能监控常态化，下一步要怎么做？近日，《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过并印发。《意见》提出要推进智能监控常态化。具体来说，要依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。对此，国家医疗保障局副局长颜清辉在国务院政策例行吹风会上表示，下一步，国家医保局将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有的统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。来源 | 中国医疗保险

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19486.html
单位政务公开官方公开曝光，事关“看病钱”“救命钱”！
2023-06-29

27日，国家医疗保障局对10个法院判定的违法使用医保基金的典型案例予以曝光，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。上述违法行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员受到了法律严惩。通过案例警示，能够督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。一、贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开发票骗取医疗保障基金案2022年6月，贵州省黔东南州丹寨县医保中心审查零星报销资料时发现，袁某某每月报销门诊慢特病费用和发票存在异常，通过比对票据样式、水印及票据印章等，均存在异常。经丹寨县医保局实地调查，袁某某存在虚开票据以骗取医保基金，涉及金额100459.33元。2022年8月30日，县医保局将该线索移交司法机关。经核实，袁某某虚开票据以骗取医保基金情况属实，涉及医保基金100459.33元。2023年5月16日，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解答》，丹寨县人民法院作出如下判决：袁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍仟元。目前，损失的医保基金100459.33元已全部追回。二、江苏省南京市溧都医院骗取医保基金案2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院作出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。三、上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人(王某)的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。同时，宝山区医疗保障局第一时间主动对接区公安分局开展行刑衔接，及时移送可疑线索，配合公安立案调查。宝山区公安分局经过缜密侦查，于2021年8月一举捣毁该欺诈骗保犯罪团伙，成功抓获以王某、李某为首的诈骗国家医保基金团伙，涉案金额高达100余万元。2023年2月，依据《中华人民共和国刑法》，上海市宝山区人民法院判决如下：王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并处罚金壹拾万元；李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年六个月，并处罚金壹拾万元。截至目前，非法所得已全部上缴。四、四川省阿坝州九寨沟县王某某骗取医保基金案2021年，四川省阿坝州九寨沟县医疗保障局根据审计部门反馈疑点数据，对王某某住院、门诊就医费用进行调查核实，发现王某某存在同时两地参加基本医疗保险的行为，其在就医地使用当地参保信息直接结算后通过伪造票据，到九寨沟县办理异地就医骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪。九寨沟县医保局将此案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实，自2017年10月起，王某某多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张，向九寨沟县医保部门申请报销异地就医医保待遇，共计骗取医保基金616219.54元。2022年9月24日，依据《中华人民共和国刑法》，九寨沟县人民法院依法作出判决：王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年三个月，并处罚金伍万元。目前，公安机关依法追回医保基金202608.00元，并继续追缴剩余违法所得金额。五、江苏省江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某骗取医保基金案2021年10月，经江苏省无锡江阴市医保局与公安局联合调查，发现原江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人医保卡，先后在江阴市第五人民医院、江阴市祝塘社区卫生服务中心和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处购买各类药品600余种，造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。随后，无锡市医保部门追回涉案医保基金182万余元。2022年7月，当地人民法院作出如下判决：徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍万元。六、河南省临颍县北徐孝养医院骗取医保基金案2021年7月，河南省商丘市睢县医疗保障局工作人员在审核患者异地就医材料时，发现本地个别居民在漯河市临颍县北徐孝养医院的住院材料涉嫌存在病历造假行为。经两地公安局、医疗保障局联合对该院开展检查，查明该院存在通过免费食宿、车接车送的方式诱导病人住院，住院期间不进行任何治疗，伪造患者病历骗取医保基金的违法行为，其欺诈骗取医保基金行为涉及全省11个地市、23个县区、65名参保人员，涉案金额达117.75万元。2022年6月27日，睢县人民法院按照犯罪情节由重到轻，分别判处涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分别处罚金伍万至伍仟元不等。七、黑龙江省鸡西市同麟医院违法使用医保基金案2021年，黑龙江省鸡西市纪委监委在调查一起违法违纪案件时，发现鸡西同麟医院(原名鸡西同济医院)涉嫌欺诈骗取医保基金。鸡西市纪委监委、鸡西市公安局成立了鸡西同麟医院欺诈骗保案件专案组开展案件调查工作。在调查过程中，卫健部门组织专家对调取的病历进行审核，医保部门组织人员对该时间段内发生的报销明细进行核实，同时对该院存疑的药品进销存数据情况进行检查。最终认定鸡西同麟医院存在诱导住院、虚构医疗服务、编造虚假病历、虚假住院等严重欺诈骗保违法违规行为。依据《鸡西市医疗保险定点医疗机构服务协议》，鸡西市医保局给予解除该院医保定点医疗机构资格；鸡西市公安局依法收缴违法违规使用的医保基金17852364.38元，退回基金账户，并移送检察机关起诉。2022年4月2日，鸡西市鸡冠区人民法院判决如下：蔡某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年；同时禁止蔡某某在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动。八、天津市河北区天津河北民生门诊部骗取医保基金案2019年4月25日，经天津市医保部门现场检查、约谈、调取资料发现天津河北民生门诊部存在空刷医保卡返现金的违法违规行为，涉及基本医疗保险基金支付金额1361030.09元。2019年5月27日，天津市医疗保障局将该案移送至天津市公安局河北分局依法追究其刑事责任。2021年6月10日，天津市河北区人民法院一审判决如下：1.法定代表人尹某某犯诈骗罪，判处有期徒刑九年，并处罚金叁拾万元；2.管理人、医保负责人犯诈骗罪，分别判处有期徒刑五年、二年六个月，并处罚金壹拾万元、伍万元。在审理过程中，尹某某主动退缴涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一审判决提起上诉，2021年10月11日，天津市第二中级人民法院作出裁定，维持原判。九、广西壮族自治区防城港市上思朝阳医院虚报药品使用量骗取医保基金案2019年7月，广西壮族自治区防城港市医疗保障局在现场监督检查中发现，上思朝阳医院涉嫌存在虚报药品使用量等行为，2019年8月6日，医保局及时将案件调查情况移送防城港市公安局立案侦查。经查明，上思朝阳医院于2019年1月22日至7月31日期间，通过医保系统多申报药品价款合计932825.13元，其中已于2019年1月至5月获取多申报款483462.85元，剩余449362.28元多申报款因医保部门发现未打款。依据《2019年防城港市定点医疗机构基本医疗保险工伤保险和生育保险服务协议》，当地医保部门处理结果如下：终止上思朝阳医院的定点服务协议，追回违规金额806740.44元。2021年3月30日，依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定，上思县人民法院根据被告人犯罪的事实、性质、情节和对社会的危害程度，判决如下：凌某某、吴某某、韦某某、周某某、黎某某、刘某某等人构成诈骗罪，按照犯罪情节由重到轻，分别被判处有期徒刑十到三年不等，并分别处罚金捌至贰万元不等。凌某某退出的赃款463462.85元、周某某退出的赃款20000.00元，由暂扣机关上思县人民检察院退还医保基金账户。十、山西省大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站骗取医保基金案2019年4月，山西省大同市医疗保障局接到举报线索，反映大同市平城区大庆路同兴街社区卫生服务站存在骗保行为。经核查，发现该卫生服务站存在虚构医药服务项目、伪造材料、上传虚假用药数据等涉嫌欺诈骗保行为。依据《中华人民共和国社会保险法》《大同市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.终止医保服务协议，三年内不予受理其医保定点单位的申请；2.对其伪造住院病历等涉嫌骗取医保基金的案件材料及线索信息移送当地公安机关依法调查处理。案件移交公安部门后，该案涉案人员祝某某因涉嫌诈骗罪被刑事拘留，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，共涉嫌骗取医保基金金额3439893.13元。2020年10月12日，大同市平城区人民法院判决如下：祝某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十五年，并处罚金人民币壹拾万元。目前，损失的医保基金3439893.13元已全部追回。来源 | 国家医保局

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单位政务公开 16项新措施来了！事关你的医保
2023-06-29

17日，国家医保局发布了《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》，针对医保关系转移接续、异地就医直接结算、医保信息查询、医保电子凭证就医购药等百姓办理医保业务的堵点问题，简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务模式。《通知》要求抓好落实，确保今年8月底前在便民服务上取得新突破新成效。具体十六条措施包括：（一）优化医保关系转移接续1.简化手续。取消基本医保跨省转移接续中出具《基本医疗保险参保凭证》和《基本医疗保险关系转移接续联系函》材料的要求。2.缩短办理时限。基本医保跨省转移接续时间由原来45个工作日压缩为15个工作日。3.参保人不再需要转入地、转出地两边跑，可自主选择在线上办理或到转入地和转出地经办机构窗口就近办理，并可随时在网上申请并查询办理进度。（二）简化异地就医备案流程，提升异地就医结算服务4.方便群众多渠道办理异地就医备案。参保人员可在国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序等线上渠道申请办理异地就医备案手续。5.跨省异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案或参保状态未发生变更的，备案长期有效。备案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。6.参保人员住院前未办理异地就医备案的，可在定点医药机构指引下申请办理登记备案手续，出院结算前完成登记备案的，跨省联网定点医疗机构应提供跨省异地就医直接结算服务。7.发生急诊抢救时，参保人员未办理异地就医备案的视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。8.跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。9.参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务。10.允许跨省长期居住人员在备案地和参保地双向享受待遇。跨省异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，也可以在参保地享受医保结算服务。11.具备高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病资格的参保人员可在开通相关门诊慢特病跨省联网定点医疗机构，享受相关治疗费用跨省直接结算。（三）推行医保经办服务“一窗通办”12.推进医保经办服务窗口“综合柜员制”，窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办。（四）推进高频服务事项“网上办”13.方便参保群众、参保单位网上办事。依托医保服务平台“个人网厅”“单位网厅”实现参保登记、参保信息变更等医保领域高频服务事项“网上办”，提高网办率。（五）开通多种渠道满足群众医保信息查询需要14.参保群众可在国家医保服务平台App、网厅或地方医保服务平台进行个人缴费记录、个人医保账户、跨省异地就医结算服务、医保药品目录等信息查询。15.在医保经办大厅和有条件的银行营业网点、社区服务中心、定点医疗机构及零售药店等场所设立医保自助区，方便群众查询个人缴费、账户余额等群众关注的医保信息。（六）方便群众就医购药16.推动实现医保电子凭证在就医购药全流程应用。参保群众不需持实体卡，凭医保电子凭证二维码或刷脸就可以看病买药。来源：河南发布、国家医保局

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19484.html
单位政务公开什么是重复参保？重复参保了怎么办？
2023-06-29

参保人随着升学或就业可能产生重复参保的情况重复参保既增加了个人缴费负担也增加了财政无效补贴参保人员应该根据自身情况保留一个参保关系终止其他重复的参保关系一、什么是重复参保？重复参保是指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度（制度内重复参保）或重复参加不同基本医疗保险制度（跨制度重复参保），具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。二、重复参保有哪几种类型？（一）制度内重复参保：即同时参加两地及以上职工医保，或两地及以上城乡居民医保。重复参加职工医保的常见情形：参保人在老家以灵活就业身份自己缴纳职工医保，但中途就业随单位又参加了职工医保。重复参加城乡居民医保的常见情形：参保人在户籍地和常住地分别参加城乡居民医保，或者学生在户籍地和学籍地分别参加城乡居民医保。（二）跨制度重复参保：即同时参加两地及以上职工医保和城乡居民医保。常见情形：参保人在单位参加职工医保，但在老家又参加城乡居民医保。三、重复参保主要发生在哪些人群中？重复参保问题主要发生在跨省、跨制度的流动人员中。一些跨省流动参加工作的人员，在老家参加了城乡居民医保后，又参加了就业所在地的职工医保。还有些外出务工人员、异地升学的学生不清楚自己的参保情况，形成重复参保。四、处理重复参保的原则是什么？重复参加职工医保的，原则上保留现就业地参保关系；重复参加城乡居民医保的，原则上保留常住地参保关系；学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。五、重复参保后可以退费吗？参保人缴纳城乡居民医保费后，未进入待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹地区参加居民医保的，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。值得注意的是，根据相关法律法规，重复参保不能重复享受医保待遇。参保人员应该根据自身情况，保留一个参保关系，终止其他重复的参保关系。六、已经重复参保的怎么办？（一）已在一地区参保，需要在另一地区重新参保的，必须先将原户籍地（或参保地）的参保关系“暂停”，小保提醒大家，在单位参加的职工医保“停保”，需原参保单位办理。（二）从家乡外出到其他地市上大学并参加所在地医保的学生，需先将本地医保“暂停”。来源：中国医疗保险

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19483.html
单位政务公开医保的年度结算期起止时间？| 您问我答
2023-06-29

为更好地服务广大参保人，倾听参保人声音，了解群众需求，解答群众疑惑，“洛阳医保”微信公众号现开设医保政策“您问我答”专栏，每周发布【一周热点问答】专题文章，为参保人答疑解惑，收集意见建议。快一起来看看有哪些热点问题吧~1 医保的年度结算期起止时间？2023年起，职工医保及居民医保年度起止时间均按照自然年度，即每年1月1日——12月31日。2 洛阳实现异地就医全覆盖意味着什么？异地参保人员来洛阳就医，需要办理异地就医备案手续，备案成功后，可在洛阳定点医疗机构刷卡使用。3 从上海辞职回洛工作，如何把医保余额转移到洛阳？只要上海的职工医保是暂停状态，洛阳的职工医保是正常参保状态，就可以办理医保转移。网上已开通医保转移渠道，但目前上海医保不支持网上转移，请咨询下您在上海参保的医保经办机构，如果不支持网上申请，需上海出具医保转移参保凭证，请一并问下上海如何办理。4 非洛阳户口如何办理洛阳居民医保？非我市户籍人员参保需持身份证、户口本、我市长期居住证等有效证件，在我市城乡居民医保征缴期内到所在的社区或办事处办理参保登记手续，并在缴费期内（本年度为6月30日前）缴纳居民医保费。5 种植牙集采具体如何执行？2023年2月6日，洛阳市医疗保障局下发了《洛阳市医疗保障局洛阳市卫生健康委员会洛阳市人力资源和社会保障局关于开展口腔种植医疗服务价格调控工作通知》（洛医保〔2023〕9号），对口腔种植医疗服务价格项目进行了规范整合，自2023年2月10日执行。2023年4月12日，河南省医疗保障局下发了《关于落实口腔种植体系统和心脏介入电生理类医用耗材集中带量采购和使用工作的通知》，确保2023年4月30日我省患者能够以中选价格使用口腔种植体系统。目前大部分口腔种植体中选产品都已落地执行。来源：洛阳网百姓呼声

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19482.html
单位政务公开 @所有人，这些药品费用医保不报销！
2023-06-29

哪些种类的药品不能使用医保支付？医保目录内的药品医保一定可以报销吗？为什么有时候使用《药品目录》中的药品医保却不支付呢？今天洛阳医保给大家一一解答。首先，哪些药品医保不支付呢？根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），以下药品不纳入《药品目录》，医保不支付：一、一些主要起滋补作用的药品；二、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；三、保健药品；四、预防性疫苗和避孕药品；五、主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；六、因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；七、酒制剂、茶制剂、各种果味制剂，口腔含服剂，口服泡腾剂等；八、其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。其次，使用《药品目录》中的药品，医保却不能报销，可能有以下几种原因：一、在非定点医药机构购药的根据医保政策，只有在定点医药机构就医购药发生的医疗费用，医保才可以按规定支付相关费用。在非定点医药机构发生的医药费用，医保不予报销（急诊除外）。因此，大家看病就医或到药店购药时，一定要认清医保定点的牌子哦。二、超限定支付范围用药的《药品目录》中部分药品规定了医保限定支付范围，如限儿童，限生育保险，限工伤，限二线用药、限定某种适应症等，只有符合限定支付范围的用药，基本医疗保险或生育保险基金才可以按规定支付。例如：维生素AD滴剂，《药品目录》规定限夜盲症、儿童佝偻病，只有这两种适应症患者使用，医保才予以支付。三、超出药品说明书适应症范围用药的国家药监部门在批准药品上市时，会核准该药品的适应症范围，生产企业要在药品说明书上予以明确。所谓适应症，通俗地说，就是说明书载明的这个药能治什么病或缓解什么症状。当超出适应症范围使用该药品时，虽然是目录内的药品，医保也是不予支付的。来源：杭州医保

http://yanshi.gov.cn/yanshi/detail/19481.html

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